para o manejo da asma em crianças
para complementar a ferramenta de apoio à decisão asma na infância. Este guia é baseado nas diretrizes de asma na infância Nova Zelândia e outras fontes internacionais.
Neste artigo
O diagnóstico de asma em crianças
As opções de gestão
Pico de Fluxo Expiratório (PFE) e espirometria
tratamento farmacológico stepwise em crianças
Avaliação de Controle da asma
descendo Tratamento
Resumo de passo a passo gestão farmacológica em crianças
neste artigo
este guia é baseado na Sociedade pediátrica de Diretrizes Nova Zelândia para o Tratamento da asma em crianças, 2005,
1 a orientação britânica sobre o Tratamento da asma de 2008,
2 e do Conselho Nacional asma da Austrália, asma Gestão Handbook, 2006.
3
diagnóstico de asma em crianças
a avaliação inicial em crianças que são suspeitos de ter asma deve concentrar-se na presença de características-chave e achados clínicos na história ou exame e consideração cuidadosa de diagnósticos alternativos
as principais características da asma são:.
em crianças muito jovens estar especialmente ciente de causas não-asmáticos de chiado. O diagnóstico da causa da sibilância recorrente em lactentes é muitas vezes difícil.
Para mais informações por favor consulte Pattemore P. Wheeze em lactentes e crianças jovens. Diagnóstico e tratamento opções. Nova Zelândia Family Physician 2008; Agosto 35 (4):. 264-69
sibilância recorrente e falta de ar com ou sem tosse
variação na intensidade e duração dos sintomas
Sintoma períodos livres
wheeze
a asma deve ser suspeitada em qualquer criança com recorrentes ou chiado persistente se audível ou detectado na auscultação. No entanto, as causas alternativas de sibilos deve ser considerado especialmente em crianças jovens (Tabela 1). Wheeze devido a asma é muitas vezes acompanhada de tosse, falta de ar, ou ambos.
A asma pode ocorrer em bebés com menos de um ano, mas é mais difícil de diagnosticar por causa do número de diferentes causas de sibilos em Nesta idade. Instigação de tratamento com corticosteróide inalado em recém-nascidos só deve ser feito com cuidado se a probabilidade para a asma é alta e, de preferência, em consulta com um pediatra.
Tabela 1. Algumas causas não-asmáticos de sibilância em crianças pequenas
sinais associados /Sintomas
possíveis causas
Febre, tosse
infecções respiratórias, por exemplo, bronquiolite
tosse úmida persistente
fibrose cística, aspiração recorrente, bronquiectasia
vómitos ou derramar
refluxo (com ou sem aspiração)
Disfagia
problemas de deglutição (com ou sem aspiração)
infantil Transient pieira (início na infância, há atopia associada)
O tabagismo materno ou outros irritantes
voz anormal ou chorar Ver problemas da laringe
sinais focais no peito
atraso no desenvolvimento, pneumonia pós-viral, bronquiectasia, tuberculose
inspiratória estridor, bem como chiado
vias aéreas Central ou distúrbio laringe inalado corpo estranho
sibilância recorrente e insuficiência de crescimento fibrose cística
, refluxo gastroesofágico
Clubbing
fibrose cística, bronquiectasia
(adaptado de
1,3)
Tosse
a tosse é um sintoma comum da asma , que podem ser o principal sintoma em crianças, mas é muito raro para que ela seja o único sintoma. Tosse devido à asma é geralmente associada a sibilos e episódios de falta de ar. Um diagnóstico de asma é improvável, se a tosse está presente sem achados clínicos associados compatíveis com asma, especialmente chiado.
Quando a tosse é o sintoma predominante de asma provável, uma avaliação cuidadosa é necessária para evitar fazer um diagnóstico incorreto da asma.
3 crônica ou tosse recorrente na ausência de chiado é pouco provável que seja devido à asma.
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Recurrent tosse não específica, sem o acompanhamento de chiado, é muito comum especialmente em crianças em idade pré-escolar, e pode levar a um diagnóstico de asma. Não é geralmente associada com atopia ou uma história familiar da asma e muitas vezes ocorre após uma infecção do tracto respiratório. Recorrentes de tosse não específica é tipicamente seca, pior no início da manhã e durante o exercício, e ocorre em paroxismos curto, por vezes acompanhada de vômitos. Entre os episódios a criança está bem sem chiado.
A maioria das crianças com tosse aguda são susceptíveis de ter uma infecção viral aguda do trato respiratório sem complicações, mas a possibilidade de um problema mais grave, como aspiração de corpo estranho, deve sempre ser considerado.
Aspectos clínicos no diagnóstico de asma
Além das principais características da asma, a presença ou ausência de outros fatores e achados clínicos ajudar a determinar a probabilidade de um diagnóstico de . asma
os fatores que aumentam a probabilidade de asma
Mais de um dos seguintes sintomas pieira, tosse, falta de ar, aperto no peito especialmente se estes são frequentes e recorrentes; são piores durante a noite e no início da manhã; ocorrer em resposta a ou piorar após o exercício ou outros gatilhos, como transtornos emocionais; ou ocorrer não proveniente de resfriados
chiado audível ou chiado generalizada ouvido na auscultação
Os achados clínicos; aumento da frequência respiratória, fase expiratória prolongada, a forma da caixa (over-inflação, Harrisons sulco), uso de músculos acessórios
história pessoal de transtorno atópica
A história familiar de atopia ou asma, especialmente materna
a melhoria nos sintomas ou função pulmonar em resposta ao teste de reversibilidade ou tratamento adequado
Fatores que reduzem a probabilidade de asma
o diagnóstico de asma é uma clínica um. Ele é baseado no reconhecimento de um padrão característico de sintomas episódicos, na ausência de uma explicação alternativa.
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tosse isolado na ausência de chiado ou dificuldade para respirar
História de Lenços tosse
tonturas proeminente, tonturas, formigamento periférica
exame físico repetidamente normal do peito quando sintomática
pico normal de fluxo expiratório (PER) ou espirometria quando sintomática
Sem resposta a um processo de tratamento da asma
As características clínicas que sugerem diagnóstico alternativo
achados assimétricos no exame do tórax
teste de reversibilidade
Isso pode ajudar com o diagnóstico de asma e pode ser visto como uma tentativa de tratamento
Se a criança apresenta com uma história de sintomas e tem achados clínicos no momento do exame, um método sugerido é:.
um sopro de salbutamol MDI através de um espaçador, seguido por seis respirações através do espaçador
Repita acima
Rever e avaliar a resposta aos 20 minutos
confirmação base de dados da asma clínica em aliviar de sinais e sintomas após o tratamento
As práticas variam e alguns médicos consideram que até seis nebulizações (dadas separadamente) são necessários para o teste de confiança
Se a criança apresenta com uma história de sintomas, mas não há achados clínicos compatíveis com asma, no momento do exame, instruir cuidador para administrar salbutamol como acima resposta gravação para tratamento em um diário de sintomas de asma. opções
Gestão
Low probabilidade de asma
Considere outras causas de sibilância, tosse ou dificuldade em respirar. Novas investigações ou encaminhamento especialista pode ser necessária.
probabilidade intermediária de asma
Considerar a necessidade de teste de função pulmonar ea possibilidade de outros diagnósticos, tais como infecção no peito e inalação de corpo estranho. Se a asma continua a ser o diagnóstico mais provável e não existem características que sugerem um diagnóstico alternativo, considere um ensaio de tratamento com um agonista beta-2 como acima. Se o tratamento não é benéfico, considere uma investigação mais aprofundada e /ou encaminhamento a especialista.
Em algumas crianças, particularmente aquelas com menos de cinco anos de idade, com provas suficientes para confirmar um diagnóstico de asma, mas não há recursos para sugerir uma alternativa diagnóstico, possíveis abordagens incluem:
Vigilante espera com avaliação
teste de reversibilidade se possível
a tentativa de tratamento com um agonista beta-2 e, se não for benéfica , uma investigação mais aprofundada ou especialista de referência.
Antes de mudar o tratamento medicamentoso, sempre verifique a conformidade com as terapias existentes, a técnica inalatória e minimizar quaisquer fatores desencadeantes.
alta probabilidade de asma.
Considere um julgamento de tratamento obrigatório com um agonista beta-2 como acima.
a terapia de manutenção para asma na infância
Este resumo segue em linhas gerais a abordagem gradual descrita na Sociedade de Pediatria do Novo orientações Zelândia com modificações e atualizações se for caso disso.
a abordagem gradual visa eliminar sintomas intermitentes tão rapidamente quanto possível, iniciar o tratamento no nível mais propensos a alcançar este objectivo. O objetivo é alcançar a melhor função pulmonar possível e para manter o controle, intensificando os tratamentos quando necessário, e deixar o cargo quando o controle é bom.
Pico do fluxo expiratório (PFE) e espirometria
Crianças menores de 5 anos não são susceptíveis de ser capaz de realizar PEF ou espirometria de uma forma consistente e confiável para dar avaliação objetiva da função pulmonar e resposta ao broncodilatador.
em crianças com mais de 5 anos, a espirometria pode ser utilizado para auxiliar o diagnóstico inicial, ao avaliar a resposta ao tratamento (especialmente durante episódios agudos), e acompanhamento em caso de má percepção da obstrução das vias aéreas.
Observação dos sintomas é recomendado como o julgamento primário de controle da asma ao longo do monitoramento PEF que fornece resultados variáveis e potencialmente pouco fiáveis. PEF pode ser usado para complementar o monitoramento sintomático de controle da asma e na avaliação da resposta às mudanças de tratamento.
A PFE medido a < 80% do PFE previsto pode ser indicativo de asma que não é bem controlada
A PFE medido a < 60% do previsto pode ser indicativo de asma grave
Algumas precauções sobre o uso de PEF:
Longos períodos de acompanhamento muitas vezes resultam em fabricação de resultados
pode haver muita confiança nos resultados à custa de monitoramento sintomático.
metros PFE variam em suas leituras
leituras individuais não são confiáveis
Stepwise tratamento farmacológico em crianças
One Step - curta acção beta-2 agonistas (SABA)
Todas as crianças com asma sintomática deve ser prescrito um inalado curta acção beta-2 agonistas (SABA) a serem tomadas conforme necessário para sintomas. A maioria das crianças tem asma intermitente pouco frequente, com episódios leves de sintomas que requerem tratamento menos frequentemente do que uma vez a cada 1 2 meses e não requerem tratamento preventivo regular.
Na maioria dos casos, salbutamol inalador dosimetrado (MDI) é adequado. O dispositivo inalador e do método de entrega depende da idade da criança e domínio da técnica.
A maioria das crianças com idades entre 8 anos e mais jovens exigirá salbutamol MDI com espaçador e uma máscara ou bocal. Recomenda-se que as crianças usam um bocal com o espaçador assim que puder. As crianças mais velhas nesta faixa pode ser capaz de dominar uma turbuhaler terbutalina (Bricanyl), que é activado pela respiração.
Para crianças de 8 15 anos, o MDI através de um espaçador e um bocal é o método preferido de entrega.
Para crianças acima de 8 anos, terbutalina podem ser consideradas se MDI mais espaçador é inconveniente ou se é preferível um inalador de pó seco. Um inalador de pó seco pode ser mais conveniente para a escola ou o desporto. Terbutalina só está disponível como um turbuhaler e não pode ser usado com um espaçador.
As crianças mais velhas podem preferir usar um MDI sem espaçador, embora algumas autoridades recomendam um espaçador é melhor para todas as pessoas com asma
Etapa dois - corticosteróide inalado (ICS)
o limite exato para a introdução da terapia preventer regular é pouco clara e é uma decisão clínica baseada na gravidade e frequência dos sintomas. O que se segue é um guia.
ICS são geralmente indicadas quando a criança é:
Usar uma curta acção agonista beta-2 3 vezes por semana ou mais
sintomáticos 3 vezes por semana e exacerbações restringir a atividade ou dormir
Não responde a agonistas beta atuar curtas após 2 4 semanas
Acordar uma noite por semana ou mais devido à asma
Experimentando ataques mais do que todos os 4 6 semanas
Tendo ataques pouco frequentes mas graves ou mostra obstrução ao fluxo aéreo reversível entre ataques
(adaptado de
3,10)
preparações ICS em Nova Zelândia
a Tabela 2 descreve os preparativos ICS (excluindo produtos de combinação) que estão disponíveis na Nova Zelândia.
Dose de ICS
Há uma série de suposições feitas em relação à curva de resposta de dose de ICS e também a dose de equivalência. Esta situação é agravada pelas diferenças de técnica e métodos de entrega da droga. Estes pontos gerais deve ser tomado como um guia em combinação com a resposta clínica individual.
A dose de partida do ICS deve ser titulada de acordo com a gravidade da doença (como avaliado por sintomas clínicos). A dose mais baixa para conseguir e manter o controlo deve ser utilizado.
A curva de resposta à dose para fluticasona começa a patamar entre 100 e 200 mcg /dia.
11 modo semelhante, a curva de dose-resposta para a beclometasona e budesonida achata entre 200 e 400 mcg /dia.
Uma dose inicial adequada é de 100 a 200 microgramas de fluticasona /dia ou 200 mcg de beclometasona 400 /dia ou budesonida. Use a dose mais elevada para maior gravidade
Mais de 80% das crianças vão responder a 200 mcg fluticasona /dia ou 400 mcg /beclometasona dia ou budesonida
Alternative preventers
Os estabilizadores de mastócitos, cromonas, tais como nedocromil (Tilade) e cromoglicato de sódio (Intal ou Vicrom) podem ser úteis como uma alternativa, se um ICS não pode ser utilizado ou se houver resistência à sua utilização (ver tópicos seleccionados na asma). Eles não são tão clinicamente eficaz como ICS para a maioria das pessoas com asma.
O antagonista do receptor de leucotrienos (LTRA) montelucaste é também uma alternativa possível para o ICS no aconselhamento especializado (ver abaixo).
Tabela 2. As preparações corticosteróides inalados disponíveis na Nova Zelândia
Nome genérico
Marca
Dose Equivalência
Comentários
O propionato de fluticasona (FP)
Flixotide
100 mcg
MDI é livre de CFC. Respiração activado Accuhaler também estão disponíveis (parcialmente subsidiado)
O dipropionato de beclometasona (BDP)
Beclazone
200 mcg
Disponível como MDI apenas para uso com ou sem espaçador.
dipropionato de budesonida (BUD)
Pulmicort (como turbuhaler)
200 mcg
Turbuhaler é uma alternativa útil para MDI ou MDI mais espaçador. não pode ser usado com um espaçador.
dipropionato de beclometasona (BDP-HFA) *
Qvar
100 mcg
Atualmente não subsidiado livre de CFC
* Para os fins deste artigo equivalentes de dose de beclometasona referem-se que é a preparação contendo CFC de beclometasona (Beclazone). Beclometasona-HFA (Qvar) é a preparação livre de CFC de beclometasona e é cerca de duas vezes tão potente como a beclometasona (ou seja, é necessária metade da dose), devido ao tamanho de partícula mais pequeno. Algumas diretrizes começaram a usar beclometasona-HFA como o padrão dose-equivalência
Etapa três -. Adicionar na terapia
Se a criança tiver menos de 2 anos, Considere o encaminhamento a um pediatra.
Em crianças menores de 5 anos, se não houve resposta à dose máxima de ICS, que é de 200 mcg /fluticasona dia ou 400 mcg /dia ou de beclometasona e budesonida aderência e técnica é bom, considerar encaminhamento a um pediatra.
para crianças de 5 15 anos adicionar uma longa ação agonista beta-2 (LABA), se a resposta óptima não foi alcançado com um julgamento de ICS.
em alguns casos, a criança terá sido tentadas na dose máxima de ICS no passo dois (200 mcg de fluticasona /dia ou equivalente). No entanto, a adição de um LABA pode melhorar o controle dos sintomas de asma quando adicionado a doses mais baixas do ICS.
Não é seguro para um LABA para ser usado sem corticosteróides inalados
LABA são totalmente subsidiado em crianças com menos de 12 anos, se a asma for mal controlada, apesar de utilizar o ICS durante pelo menos 3 meses a uma dose diária total de 100 mcg /dia de fluticasona ou equivalente.
LABA não são preventivos e precisam ser administrados concomitantemente com um ICS.
Avaliar a resposta à LABA e continuar se houver uma boa resposta ao tratamento. Se houver algum benefício com LABA na dose máxima (formoterol 12 mcg BD ou salmeterol 50 mcg BD), mas o controle ainda não é adequada, aumentar a dose de ICS para 200 mcg /fluticasona dia ou equivalente, se já não estiver nesta dose.
Se não houver resposta ao LABA, pare a sua utilização e prossiga para a etapa quatro
Etapa quatro -. Pobre controle persistente
Aumentar a dose de ICS para 300 400 mcg /dia de fluticasona ou 600 mcg de beclometasona 800 /dia ou budesonida. Continuar a rever adicionar em terapia e consulte um pediatra, se não houver melhora.
Na maioria das diretrizes é sugerido um teste de montelucaste (não subsidiado) ou teofilina, se não houve nenhuma resposta a LABA na etapa
3. GPs poderia considerar isso no conselho de um especialista especialmente se houve resistência ao novo aumento da dose de ICS ou nenhuma resposta às doses ICS defendidas na etapa
4.
O montelucaste pode ser usado como único terapia em crianças com asma intermitente ou persistente leve frequente que pode ser uma opção se existem razões para não usar um ICS. Também pode ser útil quando a conformidade com um ICS é má, uma vez que é administrada por via oral uma vez por dia
A teofilina tem sistémica significativa efeitos adversos e interacções medicamentosas.; o melhor é prescrito por aqueles com experiência em seu uso
Etapa cinco -. Continua mau controle
discussão urgente com um pediatra é obrigatória
Mantenha ICS doses elevadas
Considere esteróides por via oral em dose mais baixa para o controlo adequado
o montelucaste (não subsidiado) ou teofilina pode ser considerado no
interino
Avaliação de controle da asma
Os objectivos de gestão são;
sintomas mínimos durante a noite
a mínima necessidade de medicação de alívio
no limitação da atividade física
pulmonar normal função
Estes parâmetros podem ser usados como pontos de referência para a gestão. Por exemplo aumento do uso de analgésicos, sintomas nocturnos problemáticos ou tolerância ao exercício reduzida pode tudo indica piora controle.
Assim como aumento do uso de agonistas beta de curta acção, qualquer alteração em resposta a uma dose deve ser observado. Se a dose habitual da criança proporciona alívio dos sintomas por menos de 34 horas isso pode indicar o agravamento da asma. É importante que a criança ou cuidador entender que diminuir o alívio dos sintomas das doses habituais agonistas beta de curta acção indica agravamento da asma. Um diário de sintomas pode ser útil e manter a pessoa deve ser encorajada.
Em crianças menores de 5 anos um registro preciso da resposta ao tratamento inicial é muito importante como a sibilância infantil transitória ou viral- induzida chiado intermitente pode não responder a uma curta acção apaziguador agonista beta ou ICS preventer. É importante reconhecer este grupo, pois podem ser diagnosticadas como portadores de asma e não exigem tratamento da asma em curso.
3
Evite fazer uma avaliação do controle da asma com base em qualquer sintoma isoladamente, tosse particularmente noturna . Embora a tosse pode ser um marcador útil de controle da asma, é importante considerar também sintomas de limitação do fluxo aéreo (chiado, dispneia, limitação ao exercício). Tosse não prever com segurança o início de uma exacerbação da asma em todas as crianças e sibilância noturna e dispneia são mais confiáveis que tosse para avaliar o padrão ea gravidade da asma.
descendo Tratamento
Descendo o tratamento pode ser considerado ao controlo da asma foi alcançado e mantido. As crianças devem ser mantidas com a menor dose possível de ICS, mas qualquer redução deve ser lenta. Considere reduzir a dose ICS por 25 a 50% a cada 3 meses, particularmente, se a dose ICS está na extremidade superior da gama.
Após um período de controle total dos sintomas (por exemplo, 6 meses) e, por vezes, se for caso há menos gatilhos da asma (por exemplo, pólen) pode ser apropriado para retirar o tratamento com ICS.
Se a criança está em um LABA, reduzindo a dose de ICS é razoável se o uso de LABA melhorou resposta ou se o controle da asma tem melhorado ao longo do tempo. Entretanto, o uso de um LABA sem ICS pode conferir maior risco de exacerbação da asma ou mesmo a morte asma.
Resumo da gestão farmacológica gradual em crianças
* Também chamado de asma pouco frequente como leve nas novas orientações Zelândia 2005
** na maioria das diretrizes é sugerido um teste de montelucaste ou teofilina, se não houve nenhuma resposta a LABA no passo 3. GPs poderia considerar isso no conselho de um especialista especialmente se houve resistência ao novo aumento da dose de ICS ou nenhuma resposta para o ICS doses defendida no passo 4.