alla gestione dell'asma nei bambini
per complimentarmi con lo strumento di supporto alle decisioni asma infantile. Questa guida si basa sulle linee guida infantile Nuova Zelanda e altre fonti internazionali.
In questo articolo
La diagnosi di asma nei bambini
opzioni di gestione
di picco di flusso espiratorio (PEF) e spirometria
graduale gestione farmacologica nei bambini
Valutazione del controllo dell'asma
dimissioni Trattamento
Sintesi della graduale gestione farmacologica nei bambini
in questo articolo
questa guida si basa sulla Società pediatrica di nuove linee guida Zelanda per la gestione di asma nei bambini, 2005
1 l'atto britannico sulla gestione dell'asma 2008,
2 e il Consiglio nazionale Asthma of Australia, asma Management Handbook, 2006.
3
diagnosi di asma nei bambini
la valutazione iniziale nei bambini che sono sospettati di avere l'asma dovrebbe concentrarsi sulla presenza di caratteristiche chiave ei risultati clinici della storia o l'esame, e un attento esame di diagnosi alternative
le caratteristiche principali di asma sono:.
Nei bambini molto piccoli essere particolarmente consapevoli di cause non-asmatici di sibili. La diagnosi della causa di wheezing ricorrente nei bambini è spesso difficile
.
Per ulteriori informazioni si prega di fare riferimento alla Pattemore P. Wheeze nei neonati e nei bambini piccoli. Diagnosi e opzioni. Nuova Zelanda Family Physician 2008; Agosto 35 (4):. 264-69
respiro sibilante ricorrente e affanno, con o senza tosse
variazione di intensità e la durata dei sintomi
Sintomo periodi liberi
wheeze
L'asma deve essere sospettata in ogni bambino con ricorrenti o sibili persistenti sia udibile o rilevati su auscultazione. Tuttavia, le cause alternative di respiro sibilante dovrebbero essere considerate soprattutto nei bambini piccoli (Tabella 1). Ansimare a causa di asma è spesso accompagnata da tosse, mancanza di respiro o di entrambi.
L'asma può verificarsi nei bambini di età inferiore ad un anno, ma è più difficile da diagnosticare a causa del numero di diverse cause di respiro sibilante a questa età. Istigazione del trattamento corticosteroide inalatorio nei bambini dovrebbe essere fatto solo con cautela se la probabilità per l'asma è alto e preferibilmente in consultazione con un pediatra.
Tabella 1. Alcune cause non-asmatici di respiro sibilante nei bambini piccoli
associati segni /sintomi
Possibili cause
febbre, tosse
infezioni delle vie respiratorie, ad esempio, bronchiolite
Persistente tosse umida
La fibrosi cistica, l'aspirazione ricorrenti, bronchiectasie
vomito eccessivo o fuoriuscita
reflusso (con o senza aspirazione)
disfagia
problemi di deglutizione (con o senza aspirazione)
infantile transitoria respiro sibilante (esordio nell'infanzia, senza atopia associato)
fumo materno o altre sostanze irritanti
voce anormale o piangere
problemi laringei
segni focali nel torace
ritardo dello sviluppo, la polmonite post-virale, bronchiectasie, tubercolosi
inspiratorio stridore così come respiro sibilante
vie aeree centrale o disturbi della laringe per via inalatoria corpo estraneo
sibili ricorrenti e difetto di crescita
La fibrosi cistica, reflusso gastroesofageo
Clubbing
la fibrosi cistica, bronchiectasie
(adattato da
1,3)
Tosse
la tosse è un sintomo comune di asma , può essere il sintomo principale nei bambini, ma è molto raro per essere l'unico sintomo. Tosse a causa di asma è di solito associata con respiro sibilante e episodi di affanno. Una diagnosi di asma è improbabile se la tosse è presente senza segni clinici associati coerenti con l'asma, soprattutto respiro sibilante.
Quando la tosse è il sintomo predominante di sospetta asma, è necessaria una valutazione attenta per evitare di fare una diagnosi errata di asma.
3 cronica o tosse ricorrente, in assenza di respiro sibilante è improbabile che sia a causa di asma.
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ricorrente tosse non specifico, senza accompagnare respiro sibilante, è molto comune soprattutto nei bambini in età prescolare, e può portare a una diagnosi errata di asma. Non è di solito associata con atopia o di una storia familiare di asma e spesso si verifica dopo una infezione delle vie respiratorie. Ricorrenti tosse non specifico è tipicamente secca, peggio la mattina presto e durante l'esercizio fisico, e si verifica in parossismi brevi a volte seguiti da vomito. Tra gli episodi che il bambino sta bene, senza respiro sibilante.
La maggior parte dei bambini con tosse acuta possono avere una infezione del tratto semplice virale acuta delle vie respiratorie, ma la possibilità di un problema più serio, come l'aspirazione di corpo estraneo, deve sempre essere considerato.
Caratteristiche cliniche nella diagnosi di asma
in aggiunta alle caratteristiche fondamentali di asma, la presenza o l'assenza di altri fattori e risultati clinici assistere nel determinare la probabilità di una diagnosi di . asma
i fattori che aumentano la probabilità di asma
Più di uno dei seguenti sintomi respiro sibilante, tosse, mancanza di respiro, senso di costrizione toracica in particolare se questi sono frequenti e ricorrenti; sono peggio di notte e la mattina presto; si verificano in risposta a o peggiorare dopo l'esercizio o di altri trigger, come ad esempio disturbi emotivi; o si verificano oltre a raffreddori
Il respiro sibilante udibile o respiro sibilante diffusa sentito auscultazione
I risultati clinici; aumento della frequenza respiratoria, fase espiratoria prolungata, la forma del torace (over-inflazione, l'Harrison solco), l'uso dei muscoli accessori
storia personale di malattia atopica
Storia familiare di atopia o di asma, soprattutto materna
il miglioramento dei sintomi o la funzione polmonare in risposta a test di reversibilità o di un trattamento adeguato
I fattori che abbassano la probabilità di asma
la diagnosi di asma è una clinica uno. Essa si basa sul riconoscimento di un modello caratteristico di sintomi episodici, in assenza di una spiegazione alternativa.
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Isolato tosse in assenza di respiro sibilante o difficoltà di respirazione
Storia di umido tosse
vertigini Prominent, sensazione di testa vuota, formicolio periferico
esame fisico ripetutamente normale di petto quando
sintomatica
picco normale flusso espiratorio (PER) o spirometria quando sintomatica
Nessuna reazione ad un processo di trattamento dell'asma
Le caratteristiche cliniche che suggeriscono la diagnosi alternativa
risultati asimmetrici all'esame petto
reversibilità Testing
Questo può aiutare con la diagnosi di asma e può essere visto come un processo di trattamento
Se il bambino presenta con una storia di sintomi e ha risultati clinici al momento dell'esame, un metodo suggerito è il seguente:.
uno sbuffo di salbutamolo MDI tramite un distanziatore, seguito da sei respiri attraverso il distanziatore
Ripeti sopra
esaminare e valutare la risposta dopo 20 minuti
conferma Base di asma clinico su allentamento dei segni e dei sintomi dopo il trattamento
Pratiche variano e alcuni professionisti ritengono che fino a sei sbuffi (data a parte) sono necessari per il test affidabile
Se il bambino presenta con una storia di sintomi, ma non segni clinici compatibili con l'asma, al momento dell'esame, istruire badante per amministrare salbutamolo come sopra risposta di registrazione a un trattamento in un diario dei sintomi dell'asma. opzioni
gestione
basso probabilità di asma
Si consideri cause alternative di respiro sibilante, tosse o dispnea. possono essere necessarie ulteriori indagini o consulto specialistico.
probabilità intermedia di asma
Si consideri la necessità di test di funzionalità polmonare e la possibilità di altre diagnosi come l'infezione al torace e l'inalazione di corpo estraneo. Se l'asma è ancora la diagnosi più probabile e non ci sono caratteristiche che suggeriscono una diagnosi alternativa, prendere in considerazione un processo di trattamento con un agonista beta-2 come sopra. Se il trattamento non è vantaggioso, in considerazione ulteriori indagini e /o rinvio specialista.
In alcuni bambini, in particolare quelli meno di cinque anni di età, con prove sufficienti per confermare una diagnosi di asma, ma senza funzioni di suggerire un'alternativa diagnosi, possibili approcci includono:
vigile attesa con la recensione
test di reversibilità se possibile
una prova di trattamento con un agonista beta-2 e, se non benefico , ulteriori indagini o uno specialista di riferimento.
Prima di cambiare il trattamento farmacologico, controllare sempre il rispetto alle terapie esistenti, tecnica inalatoria e ridurre al minimo eventuali fattori scatenanti.
un'alta probabilità di asma.
Si consideri un processo di trattamento come richiesto con un beta-2 agonisti come sopra.
la terapia di mantenimento per l'asma infantile
Questa sintesi segue sostanzialmente l'approccio graduale descritto nella Società pediatrica di New linee guida Zelanda con modifiche e aggiornamenti, se del caso.
l'approccio graduale mira ad eliminare i sintomi intermittenti il più rapidamente possibile per iniziare il trattamento al livello più probabilità di raggiungere questo obiettivo. L'obiettivo è quello di ottenere la migliore funzione polmonare possibile e di mantenere il controllo attraverso l'intensificazione dei trattamenti, se necessario, e fare un passo verso il basso quando il controllo è buono.
picco di flusso espiratorio (PEF) e spirometria
I bambini sotto i 5 è improbabile che siano in grado di eseguire PEF o spirometria in modo coerente e affidabile per dare una valutazione obiettiva della funzione polmonare e la risposta broncodilatatore.
in bambini sopra i 5 anni, la spirometria può essere utilizzato per aiutare la diagnosi iniziale, nel valutare la risposta al trattamento (in particolare durante episodi acuti), e il monitoraggio in caso di scarsa percezione di ostruzione delle vie aeree.
condizioni dei sintomi è raccomandato come il giudizio primaria del controllo dell'asma sopra il monitoraggio del PEF che fornisce risultati variabili e potenzialmente inaffidabili. PEF può essere utilizzato per completare il monitoraggio sintomatica del controllo dell'asma e nel valutare la risposta ai cambiamenti di trattamento.
Un PEF misurato a < 80% del predetto PEF può essere indicativo di asma che non è ben controllata
Un PEF misurato a < 60% del predetto può essere indicativo di asma grave
Alcune precauzioni relative all'uso di PEF:
I lunghi periodi di monitoraggio spesso sfociano nella fabbricazione dei risultati
ci potrebbe essere troppo affidamento sui risultati a scapito di monitoraggio sintomatica.
metri PEF variano nelle loro letture
letture singole non sono affidabili
graduale gestione farmacologica in bambini
Fase uno - breve durata d'azione beta-2 agonisti (SABA)
Tutti i bambini con asma sintomatico deve essere prescritto un inalatoria breve durata d'azione beta-2 agonisti (SABA) da prendere come richiesto per sintomi. La maggior parte dei bambini hanno poco frequenti asma intermittente, con episodi di lieve sintomi che richiedono un trattamento meno di una volta ogni 1 2 mesi e non necessitano di un trattamento preventer regolare.
Per la maggior parte dei casi, salbutamolo dose di inalatore (MDI) è adatto. Il dispositivo inalatore e il metodo di consegna dipendono dall'età del bambino e padronanza della tecnica.
La maggior parte dei bambini di 8 anni e più giovani richiederà salbutamolo MDI con distanziatore e una maschera o un boccaglio. Si raccomanda che i bambini utilizzano un boccaglio con il loro distanziale non appena possibile. I bambini più grandi di questa gamma possono essere in grado di padroneggiare una Turbuhaler terbutalina (Bricanyl), che è il respiro attivato.
Per i bambini di età compresa tra 8 15 anni MDI tramite un distanziatore e un boccaglio è il metodo preferito di consegna.
Per i bambini più di 8 anni, terbutalina può essere presa in considerazione se MDI più distanziale è scomodo o se un inalatore di polvere secca è preferito. Un inalatore di polvere secca può essere più conveniente per la scuola o lo sport. Terbutaline è disponibile solo come Turbuhaler e non può essere utilizzato con un distanziatore.
I bambini più grandi potrebbero preferiscono usare un MDI senza distanziatore, anche se alcune autorità raccomandano un distanziatore che è meglio per tutti con l'asma
Fase due - per via inalatoria corticosteroidi (ICS)
la soglia precisa per l'introduzione della terapia preventer regolare non è chiara ed è una decisione clinica in base alla gravità e la frequenza dei sintomi. Quanto segue è una guida.
ICS sono generalmente indicati quando il bambino è:
Utilizzo di una breve durata d'azione beta-2 agonisti 3 volte a settimana o più
sintomatici 3 volte a settimana e esacerbazioni limitano l'attività o il sonno
non risponde a brevi agonisti beta-recitazione dopo 2 4 settimane
Svegliarsi una notte alla settimana o più a causa di asma
con attacchi più di ogni 4 6 settimane
Avere attacchi frequenti, ma gravi o mostra reversibile ostruzione delle vie aeree tra gli attacchi
(adattati da
3,10)
Articoli ICS a New
Zelanda
Tabella 2 descrive i preparativi ICS (esclusi i prodotti di combinazione), che sono disponibili in Nuova Zelanda.
dose di ICS
Ci sono una serie di ipotesi formulate con riferimento alla curva dose-risposta di ICS e anche alla dose di equivalenza. Ciò è aggravato dalle differenze nella tecnica e le modalità di consegna della droga. Questi punti generali dovrebbero essere prese come una guida in combinazione con risposta clinica individuale.
La dose iniziale di ICS deve essere adattata alla gravità della malattia (come valutato da sintomi clinici). La dose più bassa di raggiungere e mantenere il controllo dovrebbe essere usato.
La curva dose-risposta per fluticasone comincia a altopiano tra 100 e 200 mcg /die.
11 Allo stesso modo la curva dose-risposta per beclometasone e budesonide appiattisce tra 200 e 400 mcg /die.
Una dose iniziale adatto è 100 200 mcg /die di fluticasone o 200 400 mcg /die di beclometasone o budesonide. Utilizzare la dose più alta per una maggiore severità
Oltre l'80% dei bambini risponderà a 200 mcg /die di fluticasone o 400 mcg /beclometasone giorno o budesonide
preventer Alternative
Gli stabilizzatori dei mastociti, cromoni, come nedocromile (Tilade) e sodio cromoglicato (Intal o Vicrom) può essere utile come alternativa se un ICS non può essere utilizzato o se c'è resistenza al loro utilizzo (vedere Argomenti selezionati a asma). Essi non sono come clinicamente efficaci come ICS per la maggior parte delle persone con asma.
L'antagonista del recettore dei leucotrieni (LTRA) montelukast è anche una possibile alternativa per ICS sulla consulenza specialistica (vedi sotto).
Tabella 2. preparati corticosteroide inalatorio disponibili in Nuova Zelanda
Generic Nome
Marca
Dose equivalenza
Commenti
Fluticasone propionato (FP)
Flixotide
100 mcg
MDI è privo di CFC. Respiro attivato Accuhaler disponibile anche (in parte sovvenzionato)
beclometasone dipropionato (BDP)
Beclazone
200 mcg
Disponibile come MDI solo per l'uso con o senza distanziatore.
Budesonide dipropionato (BUD)
Pulmicort (come Turbuhaler)
200 mcg
Turbohaler è una valida alternativa alla MDI o MDI più distanziale. Non può essere utilizzato con un distanziatore.
beclometasone dipropionato (BDP-HFA) *
Qvar
100 mcg
Attualmente non sovvenzionato CFC
* Ai fini del presente articolo equivalenti dosi si riferiscono a beclometasone che è il CFC contenente preparazione di beclometasone (Beclazone). Beclometasone-HFA (Qvar) è la preparazione senza CFC del beclometasone ed è circa due volte più potente come beclometasone (è necessario cioè la metà della dose) a causa delle dimensioni delle particelle più piccolo. Alcune linee guida hanno iniziato ad utilizzare beclometasone-HFA come standard dose di equivalenza
Passo Tre -. Aggiungere in terapia
Se il bambino è sotto i 2 anni, prendere in considerazione l'intervento di un pediatra.
In bambini sotto i 5 anni, se non vi è stata alcuna risposta alla dose massima di ICS che è 200 mcg /die di fluticasone o 400 mcg /die beclometasone o budesonide e l'aderenza e la tecnica è bene, prendere in considerazione l'intervento di un pediatra.
per i bambini di età compresa tra 15 anni 5 aggiungere una lunga durata d'azione beta-2 agonisti (LABA) se la risposta ottimale non è stato raggiunto con una prova di ICS.
In alcuni casi, il bambino sarà stato provato sulla dose massima di ICS al passo due (200 mcg /die di fluticasone o equivalente). Tuttavia, l'aggiunta di un LABA in grado di migliorare il controllo dei sintomi dell'asma quando aggiunto ad abbassare dosi di ICS.
E 'pericoloso per un LABA per essere utilizzato senza corticosteroidi per via inalatoria
LABA sono completamente sovvenzionate nei bambini sotto i 12 anni se l'asma è scarsamente controllato nonostante l'uso di ICS per almeno 3 mesi ad una dose totale giornaliera di 100 mcg /die di fluticasone o equivalente.
LABA non sono preventer e deve essere somministrato in concomitanza con ICS.
valutare la risposta alla LABA e continuare se c'è una buona risposta al trattamento. Se c'è qualche beneficio da LABA alla dose massima (formoterolo 12 mcg BD o salmeterolo 50 mcg BD), ma il controllo non è ancora sufficiente, aumentare la dose di ICS a 200 mcg /die di fluticasone o equivalente, se non già su questa dose.
Se non c'è risposta alla LABA, fermare il loro uso e passare al punto quattro
Fase quattro -. persistente scarso controllo
Aumentare la dose di ICS a 300 400 mcg /die di fluticasone o 600 800 mcg /die di beclometasone o budesonide. Continuare a rivedere aggiungere in terapia e si riferiscono ad un pediatra se non vi è alcun miglioramento.
Nella maggior parte le linee guida di un processo di montelukast (non sovvenzionato) o teofillina è suggerito se non vi è stata alcuna risposta alla LABA al passo
3. GP potrebbe considerare questo su consiglio di uno specialista, soprattutto se ci fosse resistenza ad ulteriore aumento della dose di ICS o nessuna risposta alle dosi ICS proposti nella fase
4.
Montelukast può essere utilizzato come unica la terapia nei bambini con asma persistente frequenti intermittente o lieve che può essere un'opzione se non ci sono motivi per non utilizzare un ICS. Può anche essere utile quando il rispetto di un ICS è scarsa in quanto è somministrato per via orale una volta al giorno
La teofillina ha una significativa sistemica effetti collaterali e interazioni farmacologiche.; è meglio prescritto da quelle sperimentate nel suo uso
Fase cinque -. Continua scarso controllo
discussione urgente con un pediatra è obbligatorio
Mantenere ICS alte dosi
si consideri steroidi per via orale in dose più bassa per fornire un adeguato controllo
Montelukast (non sovvenzionato) o teofillina possono essere considerati nella
interim
valutazione del controllo dell'asma
Gli obiettivi di gestione sono;
sintomi minimi di notte
necessità minima per farmaci sintomatici
Nessuna limitazione dell'attività fisica
polmone normale funzione
Questi parametri possono essere utilizzati come punti di riferimento per la gestione. Per esempio maggiore uso di antidolorifici, sintomi notturni fastidiosi o ridotta tolleranza all'esercizio può tutto indicare un peggioramento di controllo.
Così come maggiore uso di breve durata d'azione beta agonisti, ogni cambiamento in risposta ad una dose deve essere osservato. Se la dose abituale bambino fornisce sollievo dai sintomi per meno di 34 ore questo potrebbe indicare un peggioramento dell'asma. E 'importante che il bambino o il caregiver capire che diminuendo sollievo dai sintomi dai soliti breve durata d'azione dosi di beta agonisti indica peggioramento dell'asma. Un diario dei sintomi può essere utile e mantenendo uno dovrebbe essere incoraggiato.
Nei bambini sotto i 5 anni una registrazione accurata della risposta al trattamento iniziale è molto importante in quanto respiro sibilante infantile transitoria o intermittente viral- affanno indotto non può rispondere a una breve durata d'azione beta-agonisti mitigatore o ICS preventer. E 'importante riconoscere questo gruppo in quanto potrebbero essere mal diagnosticato come avere l'asma e non richiedono il trattamento di asma in corso.
3
Evitare di fare una valutazione del controllo dell'asma in base a qualsiasi sintomo in isolamento, tosse particolarmente notturna . Anche se la tosse può essere un indicatore utile di controllo dell'asma, è importante considerare anche i sintomi di limitazione al flusso aereo (respiro sibilante, dispnea, esercizio limitazione). La tosse non affidabile predire l'insorgenza di una riacutizzazione dell'asma in tutti i bambini e dispnea notturna e dispnea sono più affidabili di tosse nel valutare il modello e la gravità dell'asma.
dimissioni Trattamento
Scendendo trattamento può essere considerato quando il controllo dell'asma è stato raggiunto e mantenuto. I bambini devono essere mantenuti il più basso dosaggio possibile di ICS, ma eventuali riduzioni devono essere lenta. Considerate riducendo la dose ICS del 25 50% ogni 3 mesi, in particolare se la dose ICS è all'estremità superiore dell'intervallo.
Dopo un periodo di completo controllo dei sintomi (ad esempio 6 mesi) e, a volte dove ci sono meno asma attiva (ad esempio, il polline), può essere opportuno revocare il trattamento con ICS.
Se il bambino si trova su un LABA, ridurre la dose di ICS è ragionevole se l'uso di LABA ha migliorato la risposta o se il controllo dell'asma è migliorata nel tempo. Tuttavia, l'uso di un LABA senza ICS può conferire maggior rischio di asma esacerbazione o addirittura la morte asma.
Sommario di gestione farmacologica graduale nei bambini
* Indicato anche come asma lieve infrequente nel Zealand Guidelines nuovo 2005
** nella maggior parte delle linee guida di un processo di montelukast o teofillina è suggerito se non vi è stata alcuna risposta alla LABA al punto 3. medici potrebbero considerare questo su consiglio di uno specialista, soprattutto se ci fosse resistenza ad ulteriore aumento della dose di ICS o nessuna risposta alle ICS dosi sostenuto nel passaggio 4.