Tosse nei bambini
bambini che la tosse è spesso visto in medicina generale. La sfida è quella di determinare ciò che è “ normale ” tosse da ciò che è anormale. La maggior parte dei bambini con tosse acuta ha una infezione del tratto respiratorio superiore virale.
In questo articolo
La storia e la diagnosi guida esame
Bronchiectasie è ancora comune a New Zealand
Riferimenti
in questo articolo
concetti chiave:
La causa della tosse nei bambini è spesso diversa da quella per gli adulti e gestione riflette questa
La maggior parte dei bambini con tosse acuta avrà una infezione del tratto respiratorio superiore virale
una diagnosi accurata, guidati dalla storia e l'esame, dovrebbe essere fatto quando possibile per consentire la gestione di successo della tosse
Gestione di tosse cronica dipende dalla diagnosi sottostante
Nei bambini senza sintomi e segni di una specifica grave processo patologico di base, l'approccio consigliato è quello di guardare, aspettare e rivedere
Storia e guida l'esame di diagnosi
BAMBINI CHE LA TOSSE sono spesso visti in medicina generale. Determinare ciò che è un “ normale ” tosse da ciò che è anormale può essere difficile per entrambi i genitori e unità di pronto soccorso. La tosse è un riflesso protettivo e bambini che non hanno evidenza di malattia può tosse una media di 11 volte in un giorno.
1
I bambini non sono piccoli adulti e le cause di tosse nei bambini possono essere diversi a le cause negli adulti.
2,3
la valutazione dei bambini con la tosse, in particolare quando la tosse è cronica, dovrebbe essere effettuata in modo sistematico. Questo dovrebbe aiutare con la formazione di una diagnosi accurata quando possibile e quindi consentire la gestione efficace della tosse.
In Nuova Zelanda, bronchiectasie e pertosse continuano ad essere prevalente, soprattutto nella parte superiore Isola del Nord. Questo nonostante il fatto che in tutto il mondo l'incidenza di queste malattie è in declino. Fattori come sovraffollamento, una minore ambiente socio-economico e presentazione tardiva di strutture sanitarie sono pensati per svolgere un ruolo significativo nella continua diffusione di queste malattie in Nuova Zelanda.
Storia e guida l'esame di diagnosi
tosse acuta è probabile che sia causata da una infezione del tratto respiratorio superiore virale
La maggior parte dei bambini con tosse acuta avranno una infezione virale delle vie respiratorie superiori (URTI) e tosse sarà solo uno dei tanti sintomi onnipresenti . In questi bambini, una diagnosi clinica di una URTI virale può essere fatta e il ruolo della gestione sintomatica delineato ai genitori.
E 'importante però, non trascurare eventuali sintomi che possono suggerire un più serio, ma meno comuni causare per la tosse. Anche pianificare una recensione se il bambino si deteriora o la tosse persiste. Porre una domanda come “ Mi può dire circa la tosse ” spesso aiutare a rivelare altre informazioni che possono puntare a bandiere rosse nella storia (vedi Box “ Rilevamento grave malattia nei bambini e rdquo;)
Rilevamento malattia grave nei bambini
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si stima che meno dell'1% dei bambini che presentano alla pratica generale avrà una grave malattia. Il ruolo del medico è quindi quello di rilevare e diagnosticare questi bambini molto malati, mentre anche opportunamente rassicurante genitori di bambini che sono meno di malessere. A complicare questo ulteriore è che la consultazione iniziale può essere in una fase iniziale in una malattia in cui la diagnosi non è chiara e c'è poca indicazione della potenziale gravità. Il tempo può essere un utile strumento diagnostico in medicina generale. Fornire un “ rete di sicurezza &rdquo ;, in particolare se la diagnosi non è stata raggiunta
6 Questo può includere verbale, o, preferibilmente per iscritto, informazioni per i genitori che delinea sintomi o segni di malattia un peggioramento, le istruzioni su come accedere dopo l'orario di cura. e un piano chiaro per il follow-up.
Anche se la maggior parte dei bambini con tosse acuta sono suscettibili di avere un virale URTI la possibilità di un problema più serio dovrebbe essere considerato. La storia e l'esame può rivelare la presenza di bandiere rosse che possono aiutare a determinare quali bambini richiedono ulteriori indagini o rinvio
Bandiere rosse nei bambini che la tosse:.
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neonatale insorgenza della tosse
tosse durante l'alimentazione
insorgenza improvvisa di tosse o una storia di soffocamento che può suggerire l'inalazione di corpo estraneo
cronica, tosse umida con espettorazione
continuo, tosse incessante o peggioramento
Presenza di funzioni associate come la mancanza di respiro, ipossia o cianosi, respirazione rapida, stridore, sudorazione notturna, perdita di peso o emottisi
Segni di polmonare cronica malattia ad esempio muro deformità toracica, clubbing digitale, scarsa crescita
preoccupazione dei genitori che persiste nonostante rassicurazioni
Clinico ’ s istinto
Per la guida valutazione di un bambino con la febbre vedere &ldquo ; identificazione del rischio di malattia grave nei bambini con febbre &rdquo ;.
ascoltare le preoccupazioni dei genitori
Tosse nei bambini, a prescindere dalla ragione di fondo, possono causare disagio significativo, interruzione delle attività quotidiane e la mancanza di sonno sia per il bambino ei genitori. Fare domande aperte seguenti standard “ Fife ” formato come:
I sentimenti: Quali sono le sue preoccupazioni
idee:? Cosa pensi sia la causa della tosse
Funzione: Come è la tosse che interessano il bambino e voi stessi
le aspettative:?? Cosa pensi che è necessario per contribuire a risolvere la tosse
le risposte a queste domande dovrebbe contribuire a individuare le preoccupazioni dei genitori, suggeriscono aree che richiedono ulteriori domande dirette e guida il tipo e la gamma di consiglio dato. In molti casi, le risposte possono rivelare la diagnosi probabile.
Consideriamo personali, la storia familiare e fattori ambientali
Aspetti del bambino ’ s personale, familiare e la storia sociale può fornire indizi per la ragione di fondo per un colpo di tosse. Chiedete informazioni:
Il bambino ’ s storia medica personale per esempio una storia di atopia, infezioni ricorrenti, scarsa crescita
La storia della famiglia (in particolare una storia di tutte le condizioni respiratorie)
Qualsiasi esposizione a fattori ambientali ad esempio fumo di sigaretta, gli animali domestici, le condizioni di vita umide
Lo stato di immunizzazione del bambino e gli altri nella famiglia
La tubercolosi (TB), se la famiglia è da un paese ad alto rischio o se c'è qualche storia di contatto con una persona con tubercolosi
Queste informazioni potrebbero non sempre essere richiesto ad esempio, in un bambino con una probabile URTI o le informazioni possono essere già noto ad esempio un paziente che consulta regolarmente la stessa GP di una pratica. Cogli l'occasione per misurare l'altezza e il peso, per controllare richiami in ritardo, per fornire consigli su una casa senza fumo o per controllare la salute orale.
Fare le domande chiave se la causa della tosse non è chiaro
determinare la causa di un colpo di tosse può non sempre essere semplice e diretta, in particolare se la tosse diventa cronica (persistente per più di quattro a sei settimane). Se le risposte a siglare domande aperte hanno sollevato preoccupazioni poi ulteriormente domande dirette è richiesta.
Ci sono diverse considerazioni importanti che possono essere utili per contribuire a rendere una diagnosi accurata nei bambini con tosse. Questi includono:
Da quanto tempo il bambino stato tosse per
Che cosa significa il suono della tosse, come?
È la tosse bagnato o asciutto?
Fa la tosse bambino durante la notte?
Qual è l'età del bambino?
Ci sono dei sintomi associati?
Cosa fa scattare la tosse?
Da quanto tempo il bambino stato tosse per?
Tosse nei bambini possono essere classificati come:
tosse acuta - della durata di meno di due settimane
sub-acuta o persistente tosse - della durata da due a quattro settimane
La tosse cronica - che dura per più di quattro settimane
acuta e tosse sub-acuta nei bambini è di solito a causa di una infezione delle vie respiratorie virali che spontaneamente si risolvono entro una a tre settimane nel 90% dei bambini.
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Altre cause gravi di acuta tosse esempio polmonite, pertosse, l'inalazione di corpo estraneo deve comunque essere presa in considerazione e, se possibile, esclusa. La tosse acuta può anche indicare l'inizio di una condizione tosse cronica. In alcuni casi, tosse cronica che dura più di quattro settimane è causata da infezioni virali ricorrenti durante l'inverno, ogni incompleto risolvere prima della successiva infezione. Una storia attenta dovrebbe distinguere questo dalla vera tosse cronica. I bambini con tosse cronica sono probabile che richiedono recensione come la causa della tosse può inizialmente non essere chiaro e il tipo di tosse può cambiare nel tempo.
E 'anche importante chiedere l'insorgenza della tosse. Un colpo di tosse associata a un esordio molto improvviso o una storia di soffocamento può suggerire l'inalazione di un corpo estraneo, in particolare nei bambini più piccoli.
Cosa fa il suono della tosse, come?
Il carattere o la qualità della tosse può in alcuni casi suggeriscono una causa specifica, definito come classicamente riconosciuto tosse (Tabella 1). Tuttavia, in pratica, questo può avere valore limitato. A meno che il bambino ha la tosse nella sala d'attesa o di consulenza, il GP dipende da una descrizione della tosse da parte dei genitori.
Altre cause non dovrebbero essere esclusi su questa base da solo esempio un “ pertosse-like ” tosse parossistica può essere dovuta a Bordetella pertussis, ma potrebbe anche essere causato da una infezione virale, come adenovirus, virus parainfluenzale, virus respiratorio sinciziale (RSV) o micoplasma.
L'età del bambino può anche alterare il carattere della tosse esempio i bambini di età inferiore ai sei mesi con pertosse solito non “ whoop &rdquo ;.
Tabella 1: tosse classico riconosciuto e cause di fondo (adattato da Chang a al, 2006
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tipo tosse
suggerita processo patologico sottostante
Barking, ottone o tosse croupy
acuta o groppa spasmodica, tracheomalacia (tracheale crollo), abitudine tosse (psicogena)
tosse Honking (di solito assente durante il sonno)
Habit tosse
parossistica (con o senza inspiratorio “ whoop ”)
pertosse *
Staccato tosse nei bambini
infezione da Chlamydia
cronica tosse umida in mattina solo
malattia polmonare suppurativa
tosse associata con respiro sibilante e dispnea
Considerare l'asma
è la tosse secca o bagnato?
Determinare se la tosse è secca e irritante o bagnato e “ rattly ” può aiutare a diagnosticare la causa, in particolare se la tosse è cronica. Una tosse cronica con espettorato purulento in un bambino richiede ulteriore analisi in quanto indica sempre malattia di base
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Un colpo di tosse umida nei bambini più grandi e negli adulti è spesso chiamato a “. &Rdquo produttivo; tosse, ma questo termine ha un valore limitato per molti bambini più piccoli in quanto tendono a inghiottire espettorato invece di tosse in su, spesso con conseguente vomito. Può essere più utile chiedere se il bambino ha vomitato.
La ricerca ha dimostrato che la notifica personale di un colpo di tosse umida da parte dei genitori è coerente con i risultati di secrezioni delle vie aeree a broncoscopia.
10 A tosse umida è stato mostrato per essere sempre associata ad un aumento nelle secrezioni airways, tuttavia una tosse secca non sempre significa assenza di secrezioni. Inoltre, una tosse secca può essere segnalato presto una malattia e poi evolvere in un colpo di tosse bagnato come le secrezioni aumentano.
10 I genitori devono essere consapevoli di quando è opportuno portare il bambino indietro per la revisione e anche consigliato sui segni che possono suggerire un peggioramento malattia (vedi sotto per indicazioni su informazioni che può essere dato ai genitori).
Fa la tosse bambino durante la notte?
Il sonno sopprime generalmente “ normale ” e l'abitudine tosse (vedi box “ Habit tosse sindrome ” di seguito) e, anche se tosse notturna è spesso associato con l'asma, questo è meno probabile per i bambini in assenza di altri sintomi associati, quali respiro affannoso.
Tosse notturna è spesso una ragione per la presentazione di un medico perché la tosse può causare ansia significativo per i genitori, essere più evidente e disturbare il sonno per tutta la famiglia. Anche se tosse notturna può essere il sintomo che spinge il padre a portare il bambino al GP, l'evidenza suggerisce che la segnalazione dei genitori di tosse notturna può essere soggettivo.
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Quanti anni ha il bambino?
L'età del bambino quando la tosse iniziato può essere importante per aiutare a determinare la diagnosi. Qualsiasi tosse persistente inspiegabile che inizia nel periodo neonatale (primi 28 giorni di vita) richiede indagini e di solito indica malattia significativa (Tabella 2).
7 Discussione con, o rinvio al, un pediatra è di solito raccomandato.
Corpo estraneo inalazione
Una volta che i bambini sono abbastanza grandi per mettere piccoli oggetti in bocca, dovrebbero essere considerate la possibilità di aspirazione di un corpo estraneo. La maggior parte dei casi di aspirazione di corpo estraneo si verificano nei bambini di età inferiore a quattro anni. Chiedi genitori circa il potenziale per l'aspirazione di corpo estraneo, come l'accesso a qualsiasi piccolo oggetto o il consumo di piccole, lisce alimenti (ad esempio arachidi, uva passa, uva). Se l'inalazione di corpo estraneo si sospetta allora il bambino deve essere affidata alle cure di secondo per ulteriori indagini.
Tabella 2: cause neonatali di tosse cronica
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Diagnosi
Caratteristiche
in caso di aspirazione (di solito latte)
Una tosse umida che segue l'alimentazione
Irritabilità, inarcando o soffocamento dopo feed. Di solito in un bambino con una causa congenita preesistente, come la fistola tracheo-esofagea o schisi laringea. Solo raramente in un bambino con l'anatomia e lo sviluppo normale.
malformazione congenita: la compressione della via aerea o tracheobroncomalacia
stridore, respiro sibilante, tosse
infezioni respiratorie ricorrenti
La fibrosi cistica
vario presentazione - sintomi respiratori (tosse spesso), complicazioni gastrointestinali (pancreatiche intestinale e), difetto di crescita
discinesia cilial primaria
cronica, rinite persistente fin dalla nascita
infezione polmonare in utero o nel periodo perinatale
Chlamydia, citomegalovirus, virus respiratorio sinciziale
ci sono dei sintomi associati?
Fa la bambino hanno solo un colpo di tosse o ci sono altri sintomi? La presenza di eventuali sintomi associati possono aiutare a determinare la causa di un colpo di tosse. Esempi possono includere:
Un colpo di tosse associata a naso che cola o bloccato, mal di orecchie o della gola, febbre o irritabilità suggerisce infezione virale
Una tosse che è iniziato dopo un episodio di soffocamento suggerisce fortemente inalazione di corpo estraneo
una tosse che è associato con respiro sibilante e dispnea può suggerire l'asma
una storia di sudorazioni notturne e emottisi in un “ ad alto rischio ” bambino potrebbe suggerire la tubercolosi
Cosa fa scattare la tosse?
Chiedi su eventuali fattori che possono innescare la tosse per esempio esercizio fisico, eccitazione o aria fredda. Anche chiedere i fattori ambientali ad es .:
è la casa senza fumo?
Ci sono animali domestici della famiglia?
è la casa è umida?
Tosse che appare solo in situazioni specifiche es prima di parlare, con lo stress, a scuola, che scompare durante la notte e che è riproducibile su richiesta può essere un colpo di tosse abitudine (vedi box “ Habit tosse sindrome ”).
sindrome della tosse Habit
7,9 , 12,13
Habit (psicogena) tosse è stimata essere la causa della tosse persistente nei bambini in 3-10% dei casi. La diagnosi deve essere fatta solo dopo che altre cause sono state escluse, come ad esempio un tic transitorio o cronico o di Tourette ’ s sindrome. Le caratteristiche tipiche che possono suggerire la diagnosi includono:
Un secco, duro, spesso suonando il clacson, tosse ripetitivo. In alcuni casi, tuttavia, può essere più a “ compensazione della gola ”
Un'associazione iniziale con una infezione del tratto respiratorio superiore
Una tosse che tende a diminuire durante le attività piacevoli e di essere assente durante il sonno
Una tosse che possono verificarsi prima di parlare e al momenti di stress e aumenta in presenza di genitori e insegnanti
la tosse può essere dannoso per gli altri, mentre il bambino sembra indifferente ad esso
la tosse è di solito in grado di essere riprodotti su richiesta
Non ci può essere guadagno secondario dalla tosse, come una maggiore attenzione dei genitori o l'assenza da scuola
Una storia di problemi psico-sociali come l'abuso, l'ansia, fobia della scuola o la depressione
Gestione comprende identificazione e assistenza, eventuali problemi a casa oa scuola, intervento comportamentale e la terapia del linguaggio.
esame
L'esame clinico di un bambino che si presenta con tosse dovrebbe includere :
frequenza respiratoria e cardiaca normale variano con l'età
una valutazione respiratoria e della frequenza cardiaca può dare buone informazioni su come male un bambino è. La tabella seguente fornisce un intervallo di valori normali che sono appropriati alle varie età durante l'infanzia.
Età (anni)
Frequenza respiratoria (respiri /min)
frequenza cardiaca (battiti /min)
< 1
30-60
100-160
1-2
24-40
90-150
2-5
22-34
80 -140
6-12
18-30
70-120
> 12
12-16
60-100
Una valutazione di come “ ben ” il bambino è
Temperatura, l'idratazione, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria (vedi Box “ frequenza respiratoria e cardiaca normale variano con l'età)
Altezza e peso
orecchio /naso /esame della gola - in primo luogo il controllo di segni coerenti con infezione del tratto respiratorio superiore. N.B. La tosse può essere attivato in alcune persone da una irritazione del ramo auricolari del nervo vagale es dalla cera o un corpo estraneo nel canale uditivo.
Un assegno di segni clinici suggestivi di allergia ad esempio allergico “ occhiaie ” (Cerchi scuri sotto gli occhi), voce nasale, eczema
esame del torace tra cui l'osservazione ad esempio accessorio di uso dei muscoli, indrawing, la deformità del torace e sul petto auscultazione per i segni localizzata o generalizzata del torace
un assegno di club digitale
Il miglior suggerimento pratica - In alcuni bambini può essere difficile farli fare respiri che sono abbastanza in profondità per dare risultati attendibili su auscultazione. Chiedendo ai bambini a “ pantaloni come un grosso cane ” con la bocca aperta o a “ Huff ” (Espirate con forza) può rivelare i segni del torace che non sono evidenti con normali respiri profondi e può anche stimolare un colpo di tosse, che permette la qualità (asciutta o bagnata) di essere ascoltato.
Indagini per la tosse
Le indagini non sono richiesti per i bambini con tosse acuta, che sono suscettibili di avere una diagnosi di URTI virale.
cultura dell'espettorato
L'espettorato possono essere indicati in un bambino più grande con una malattia cronica, tosse umida. La maggior parte dei bambini ingoiano la loro sputo e non sono in grado di produrre un campione che è di qualità sufficiente per fornire risultati utili.
Spirometria
La spirometria è indicato per i bambini con cronica, tosse secca che sono abbastanza vecchio per apprendere la tecnica (di solito i bambini in età scolare).
informazioni 13 Spirometria può dare circa ostruzione delle vie aeree e la reattività di un broncodilatatore. N.B. Se il bambino è asintomatica e normale risultati si ottengono, ciò non esclude la diagnosi di asma.
14 picco di flusso non è generalmente utilizzato come strumento diagnostico per l'asma in quanto non è stato convalidato per questo uso e risultati non sono ripetibili .
radiografia
una radiografia del torace dovrebbe essere considerato se un bambino ha un:
la tosse cronica ad eziologia sconosciuta
Storia aspirazione (insorgenza acuta di tosse, soffocamento episodio)
segni persistenti di esame del torace (deformità, i risultati focali su auscultazione)
NB Un normale radiografia del torace non esclude la presenza di un corpo estraneo inalato.
Gestione della tosse acuta nei bambini
La maggior parte dei bambini che si presentano di medicina generale con tosse acuta avrà un URTI virale. Nei bambini senza sintomi e segni di una specifica grave processo patologico di base, l'approccio consigliato è quello di guardare, aspettare e revisione. Le indagini non sono solitamente richiesti e il trattamento dovrebbero essere finalizzate a fornire sollievo sintomatico (vedi “ Do tosse e medicine per il raffreddore nei bambini lavorano ”).
I genitori dovrebbero essere fornite informazioni che consentono loro di prendere una decisione informata circa se e quando portare il bambino indietro per la revisione. Questo può includere informazioni su:
I sintomi aspettarsi
La durata di questi sintomi
I sintomi ei segni di peggioramento malattia
Il piano per il follow-up
i potenziali pericoli e inefficacia della tosse e raffreddore farmaci
Tra i tanti bambini che si presentano con tosse acuta, è importante identificare il bambino che può avere una prevalenza infezione delle vie respiratorie inferiori ed essere male, con febbre, tachipnea, diminuzione della saturazione di ossigeno e segni torace. Gli antibiotici possono essere indicati a seconda della diagnosi e un appuntamento di follow-up devono essere disposti in modo da verificare la presenza di miglioramento clinico e la risoluzione dei segni del torace. Se il bambino è molto bene, può essere richiesto per le ulteriori valutazioni, la radiografia del torace e il trattamento in un ambiente di cura secondaria.
Gestione della tosse cronica nei bambini
Gestione di tosse cronica dipende dalla diagnosi sottostante. Se i sintomi e segni presenti nella storia e l'esame suggeriscono vi è una malattia di base specifica che causa la tosse, il trattamento deve essere volto a questa condizione. In alcuni casi, il bambino può avere bisogno di ulteriori indagini prima una diagnosi può essere fatta.
Le cause della tosse cronica nei bambini comprendono:
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infezione respiratoria persistente tra cui posta tosse virale, bronchite cronica, bronchiectasie, fibrosi cistica, la pertosse e tubercolosi
l'esposizione passiva al fumo di sigaretta
Asma
aspirazione ricorrente esempio secondaria a riflusso, anomalia congenita
Habit tosse
sindrome della tosse delle vie aeree superiori
Gastro-esofageo reflusso
cardiaco provoca ad esempio insufficienza cardiaca congestizia, malattia cardiaca congenita
farmaci per esempio Raramente gli ACE-inibitori
Indicazioni per il rinvio
indicazioni di riferimento per un bambino con tosse includono:
tosse che non si risolve, nonostante semplice gestione
sospetta aspirazione di corpo estraneo
emottisi
(segni o del torace che non risolvono)
polmoniti ricorrenti
malattia polmonare suppurativa
lesioni polmonari congenite o malattia
stati immunodeficienza
anomalie cardiache
bronchiectasie è ancora comune in Nuova Zelanda
l'incidenza di bronchiectasie è diminuita nei paesi più sviluppati del mondo a causa al miglioramento delle condizioni di vita e un aumento dei tassi di vaccinazione, ma questa malattia persiste ancora in Nuova Zelanda. E 'più diffusa Maori e del Pacifico i bambini, soprattutto quelli che vivono nelle zone più basse socio-economiche del paese ad esempio Northland
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Bronchiectasie è un “. Cronica, tosse umida &rdquo ;, definito come allargamento irreversibile dei bronchi nei polmoni. Essa è caratterizzata da infiammazione, distruzione delle pareti bronchiali e infezione batterica cronica. infezioni respiratorie gravi o ricorrenti come la polmonite, la tubercolosi o la pertosse spesso sfociano in bronchiectasie, soprattutto se l'accesso alle cure o il trattamento viene ritardato.
Una Nuova Zelanda studio basato rilevato che la prevalenza di bronchiectasie tra i bambini in Auckland circa era uno in 6000, con un tasso sproporzionatamente più alta tra Pacifico e il maori bambini.
15 un dato allarmante è che il livello di bronchiectasie visto in questi bambini era grave, con la distruzione del polmone bilaterale e una vasta gamma di co-morbidità e malattia di base . processi
15 Anche se bronchiectasie di solito è più prevalente in bambini in età prescolare, l'età media dei bambini con bronchiectasie a Auckland era di otto anni
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il riconoscimento precoce dei bambini con un “. cronica , tosse e rdquo bagnato ;, in particolare quelli con infezioni respiratorie ricorrenti, è fondamentale nel ridurre l'incidenza di bronchiectasie in Nuova Zelanda.
15 Pratiche anche bisogno di esaminare i modi culturalmente appropriati per comunicare questo rischio di malattia e di esprimere l'importanza di cercare un trattamento precoce. Prendere in considerazione la fornitura di informazioni in altre lingue e che coinvolge Maori e operatori sanitari del Pacifico.
Riconoscimento
Grazie a Professore Associato Philip Pattemore, Pediatria, Christchurch School of Medicine, University of Otago, Christchurch e Professore Associato David Reith, Pediatra e farmacologo clinico, Pediatria e la salute del bambino, Dunedin School of Medicine, University of Otago per la guida esperta nello sviluppo di questo articolo.