allergia alle proteine del latte vaccino e l'uso appropriato di latte artificiale
formula Ampiamente idrolizzato per i bambini di età inferiore a sei mesi e la formula di soia per bambini di età compresa tra più di sei mesi sono di prima scelte line per bambini con allergia alle proteine del latte vaccino, senza anafilassi. formula di aminoacidi è la prima scelta per i bambini con anafilassi a causa di allergia alle proteine del latte vaccino o esofagite eosinofila.
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Sfondo ai cambiamenti di finanziamento formula infante
'allergia alle proteine del latte - uno spettro di sindromi
la diagnosi di mucca mucche allergia alle proteine del latte può essere difficile
Riferimenti
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Concetti chiave
I bambini con le mucche ’ allergia alle proteine del latte (CMPA) può presentare con una serie di sindromi. La diagnosi definitiva può essere consulenza e /o rinvio difficile e specialistico può essere necessario
Tre tipi di formula (soia, proteine idrolizzate ampiamente e aminoacidi) sono disponibili per i bambini con CMPA
Selezione del formula appropriata per CMPA dipende dalla sindrome di allergia e l'età del bambino
per i non-anafilattica CMPA nei bambini di età inferiore ai sei mesi, la formula ampiamente idrolizzato è raccomandato come prima scelta
per non anafilattico CMPA nei bambini di età superiore a sei mesi, la formula di soia può essere sperimentato come prima scelta
Per i bambini con anafilassi a causa di CMPA o esofagite eosinofila, formula di aminoacidi è raccomandato come prima scelta
Se la prima formula scelta non è tollerato, una formula alternativa può essere sperimentato
Altro formula come capre ’ a base di latte, formula senza lattosio e parzialmente idrolizzato non sono adatti per CMPA
Sfondo per neonati finanziamento formula modifiche
modifiche fondi per neonati formula
Dal 1 ° aprile 2011 :
lattosio, soia (S26 soia, Karicare soia) e capre ’ formula latte per neonati non sarà più finanziato
approvazioni speciale autorità per il ldquo attualmente definito e, formula elementare ” sarà diviso in due gruppi:
formula Ampiamente idrolizzato, per esempio Pepti-Junior
Amino acid formula, ad esempio Neocate, Elecare e Vivonex pediatrica
Il finanziamento per la formula di aminoacidi sarà disponibile solo a pazienti che hanno sperimentati la formula ampiamente idrolizzata o che hanno avuto anafilassi sull'esposizione alle mucche ’ il latte, o che hanno esofagite eosinofila.
Rivalutazione per il finanziamento continuo, compresa la valutazione sul fatto che il bambino può passare a una formula meno specializzata sarà richiesto ogni sei mesi anziché ogni 12 mesi.
i pazienti che hanno attualmente un Autorità valida non sarà influenzato da questi cambiamenti, fino a quando la loro approvazione attuale scade
formula Ampiamente idrolizzato e la formula di aminoacidi saranno interamente finanziati (per i bambini ammissibili)
formula di soia e la formula elementare sono i due principali prodotti utilizzati per i neonati con mucche ’ allergia alle proteine del latte (CMPA). I due tipi di formula elementare disponibili sono ampiamente idrolizzati formula e formula a base di aminoacidi.
In Nuova Zelanda, più costosi e ultima linea formula aminoacidi prodotti, per esempio Neocate, vengono prescritti come opzione in anticipo. i dati di erogazione farmaceutici indicano che il 78% dei bambini con CMPA vengono prescritti una formula di aminoacidi senza una prova iniziale di una formula ampiamente idrolizzata.
L'uso di formule di aminoacidi come opzione precoce è un problema su due fronti . In primo luogo, è in linea con le linee guida internazionali che suggeriscono che solo circa il 5 –. Il 10% dei bambini con CMPA richiede una formula di aminoacidi
1,2 secondo luogo, la formula di aminoacidi è significativamente più costoso di altre opzioni (circa cinque a sei volte il costo della formula ampiamente idrolizzato per 100 ml). L'alto costo e l'alto assorbimento di formula di aminoacidi in Nuova Zelanda (l'uso della formula elementare è superiore di circa il 60% in Nuova Zelanda che in Australia su una base pro capite)
3 sta causando la crescita della spesa nel terapeutica Alimenti Speciali gruppo. Nel 2008/09 la spesa per la formula elementare è stato di $ 5,8 milioni, con una crescita annua di circa il 38% (Figura 1).
Dato che le linee guida cliniche raccomandano l'uso di formule di aminoacidi, solo dopo una prova di una formula ampiamente idrolizzato (tranne che per i bambini con anafilassi a causa di CMPA e in esofagite eosinofila) e la crescita insostenibile della spesa, PHARMAC recensione l'accesso e il finanziamento di questi prodotti. Ciò ha comportato la modifica dei criteri di accesso in modo che:
I prodotti meno specializzati come formula ampiamente idrolizzato dovrebbero, in generale, essere sperimentati prima di finanziamento è reso disponibile per la formula di aminoacidi ultima linea
i pazienti che utilizzano queste formule dovrebbe essere rivista periodicamente per stabilire se, quando si invecchia, è opportuno loro transizione verso mucche ’ latte o prodotti meno specializzati come formula ampiamente idrolizzata o soia
PHARMAC anche considerato che le opzioni di latte di sostituzione dovrebbe essere preso in considerazione per il finanziamento rispetto che dovrebbe essere considerato un costo privato. PHARMAC concluso che i prodotti più specializzati, come ad esempio la formula ampiamente idrolizzato e la formula di aminoacidi, dovrebbero essere pienamente sovvenzionati (con Azienda Speciale) e prodotti meno specializzate che sono disponibili nei supermercati, come il lattosio e la formula di soia, non dovrebbero essere finanziati (ed essere un costo privato)
Figura 1:. spese di cibi speciali nel settore farmaceutico bilancio (principali categorie)
Cows ’ allergia alle proteine del latte – uno spettro di sindromi
CMPA è una reazione avversa immunologicamente mediata da mucche ’ proteine del latte, con una prevalenza di circa il 2% nei bambini di età inferiore ai due anni
1 Reazione allergica alle mucche &rsquo.; proteine del latte può essere IgE o non IgE mediate, e lo spettro di reazioni varia da anafilassi immediati e reazioni allergiche cibo per effetti ritardati come eczema atopico. Tabella 1 (sotto) fornisce una sintesi delle varie presentazioni cliniche di CMPA, tra cui diagnosi differenziali principali
Tabella 1:. Presentazioni cliniche e diagnosi differenziale delle condizioni CMPA (Adattato da Allen et al, 2009)
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Ottenere un pdf della tabella qui
immediato e ritardato CMPA può essere differenziato per i tempi di reazione in relazione al consumo di vacche ’ latte. reazioni immediate, come l'anafilassi, angioedema, orticaria e vomito, si verificano in pochi minuti. Al contrario, reazioni ritardate, come enteropatia proteine alimentari, proctocolitis e esofagite eosinofila, possono manifestarsi nel giro di ore o giorni. Alcuni disturbi hanno caratteristiche di entrambi immediata e reazioni ritardate, per esempio in eczema causato da CMPA, il rash pruriginoso può avvenire in pochi minuti, ore o giorni. CMPA può verificarsi anche nei bambini allattati esclusivamente al seno a causa di allergeni presenti nel latte materno da ingestione materna di prodotti lattiero-caseari.
reazioni allergiche immediate
La forma più grave di reazione immediata è l'anafilassi con coinvolgimento del tratto respiratorio e /o ipotensione. Nei neonati le caratteristiche di anafilassi non sono sempre evidenti e possono presentarsi con tosse, dispnea, grave sofferenza, floppiness o collasso. L'anafilassi a causa di CMPA è estremamente raro nei bambini allattati esclusivamente al seno.
Allergia
CMPA può presentare con un (non-anafilattica) reazione allergica acuta con eritema, angioedema, orticaria o vomito anche. I neonati con CMPA sono spesso allergici ad altri alimenti come uova e arachidi. Immediate le reazioni allergiche sono possibili nei neonati allattati esclusivamente al seno.
Circa l'80% dei casi di reazioni immediate CMPA risolvere dall'età di tre anni.
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enterocolite indotta da proteine alimentari sindrome
Questa sindrome è un non-IgE reazione relativamente raro mediata. I neonati di solito presenti a rapida insorgenza di vomito a getto, flaccidità, pallore e, eventualmente, la diarrea, una a tre ore dopo l'ingestione delle vacche ’ latte. La diagnosi differenziale può includere gastroenterite, sepsi o ostruzione intestinale. enterocolite indotta da proteine alimentari di solito si verifica quando le mucche ’ latte viene introdotto e può anche essere causato da altre allergie alimentari come soia, frumento, riso e pollo. Nella maggior parte dei bambini, i sintomi si risolvono completamente dall'età di tre anni.
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L'eczema atopico
CMPA o allergia ad altri alimenti (in particolare uova, latte e arachidi) devono essere considerati come una possibile causa di eczema nei bambini (che non risponde al trattamento dei casi), soprattutto se i sintomi sono da moderata a grave.
La caratteristica principale di eczema a causa di CMPA è rash pruriginoso, che può essere grave. La maggior parte, ma non tutti, le reazioni sono IgE mediata. La condizione tende a migliorare nel corso del tempo, anche se l'età di risoluzione clinica è variabile.
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sindromi gastrointestinali
Ci sono una vasta gamma di sindromi gastrointestinali a causa di CMPA. CMPA può presentare con vomito, diarrea cronica, malassorbimento e difetto di crescita. Molteplici le allergie alimentari sono a volte coinvolti.
malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) in circa il 40% dei bambini di cui per la gestione della MRGE, la causa di fondo è CMPA.
1 I sintomi tipici sono frequenti rigurgito, scarsa alimentazione e l'avversione per l'alimentazione. La reazione non è di solito IgE-mediata. In MRGE causata da CMPA, i sintomi possono parzialmente migliorare con un inibitore della pompa protonica (PPI) e di solito si risolvono da 12 anni – 18 mesi.
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allergica gastroenterite eosinofila Questa condizione è caratterizzata da perdita di peso e ritardo di crescita associati con vomito, diarrea, grave irritabilità e talvolta perdita di sangue nelle feci dopo il pasto. La carenza di ferro e enteropatia proteino-disperdente possono verificarsi nei casi più gravi.
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I neonati enteropatia indotta da proteine alimentari con enteropatia allergica presenta con diarrea persistente, escoriazioni perianale, ritardo di crescita e vomito. Il bambino può avere anemia e ipoproteinemia. malassorbimento cronico si verifica a causa di un danno dei villi intestinali.
2 Un'associazione con l'allergia di soia o di intolleranza al lattosio secondaria è comune. Se CMPA e intolleranza al lattosio coesistono, una formula senza lattosio saranno migliorare la diarrea osmotica, ma continua esposizione alle mucche ’ proteine del latte è destinata a peggiorare il danno intestinale.
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La costipazione e coliche infantili Il ruolo del CMPA è controverso in questi disturbi e la diagnosi inequivocabile è difficile. Entrambe le condizioni sono comuni nella prima infanzia e le cause sono multi-fattoriale, anche se l'eliminazione delle vacche ’ latte dalla dieta può risolvere i sintomi. Colica di solito si risolve per età da quattro a sei mesi e la stitichezza da 12 anni – 18 mesi.
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Alimentazione neonati proctocolitis indotta da proteine alimentari con proctocolitis indotta da proteine normalmente presenti con lieve diarrea e basso grado di sanguinamento rettale (spesso con muco e macchie di sangue) entro i primi tre mesi della vita e la maggior parte sviluppare la tolleranza a CMPA di 12 mesi.
2 Sebbene CMPA è più spesso implicato, altre proteine alimentari, come la soia, riso e grano possono contribuire e questa condizione può verificarsi anche nei bambini che sono allattati al seno. I neonati sono generalmente ben altrimenti anche se in casi prolungati o gravi ci possono essere difetto di crescita o anemia.
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esofagite eosinofila Questa condizione è più comune nei bambini più grandi rispetto ai bambini. Nei neonati, le caratteristiche usuali sono rifiuto del cibo, ritardo di crescita, vomito, reflusso e scarsa risposta ai trattamenti anti-reflusso. La diagnosi richiede endoscopia e si basa sulla ricerca istologica della eosinofilia dell'esofago. I neonati con esofagite eosinofila possono avere ipersensibilità a più alimenti
1
Diagnosi di mucche &rsquo.; allergia alle proteine del latte può essere
impegnativo
CMPA non è un singolo, un'entità omogenea, facendo una chiara diagnosi spesso può essere difficile. Molti dei sintomi osservati nelle sindromi CMPA sono non-specifici, ad esempio diarrea, reflusso, costipazione e altre allergie, e possono essere causati da altre condizioni cliniche comuni o allergie. In generale, vi è una limitata evidenza per la commutazione formula quando i bambini sperimentano sintomi come vomito, spargimento, pianto, diarrea o stitichezza, a meno che non sono gravi o persistenti, quando ulteriori indagini è giustificato. Vi è un potenziale significativo per errata o over-diagnosi di CMPA, aggravata dalla disinformazione sul significato del latte e allergie alimentari, marketing mirato di latte artificiale e una tendenza per evitare mucche ’ latticini e uso del latte artificiale ipoallergenico. Al contrario, sotto-diagnosi di CMPA può aumentare il rischio di esiti nutrizionali e comportamentali negativi.
Una diagnosi corretta è fondamentale e questo può spesso richiedono per le immunologica o altre indagini, come la biopsia o esame gastrointestinale specialista (vedi sotto )
Raccomandazioni per il rinvio per le indagini di CMPA
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è richiesto il rinvio urgente per i bambini con:.
L'anafilassi
grave ritardo di crescita
ipoproteinemia /proteine enteropatia perdere
Le caratteristiche cliniche comprendono; vomito, diarrea, grave irritabilità, ritardo di crescita, anemia da carenza di ferro
proteina alimentare indotta proctocolitis
basso grado sanguinamento rettale in un altrimenti ben infante
è richiesto di rinvio per i bambini con le seguenti condizioni se una prova di vacche ’ eliminazione del latte non è riuscita:
Ematamesi *
diarrea cronica
vomito persistente
persistente sanguinamento rettale *
ferro Persistent anemia da carenza di
eczema grave
* Applicare il giudizio clinico – tali condizioni spesso giustificare il rinvio urgente
In tutti i casi, la diagnosi di solito è confermata dalla completa eliminazione delle mucche &rsquo.; latte dalla dieta per due o tre settimane e osservando se i sintomi si risolvono.
1 In alcune situazioni, un rechallenge per vedere se i sintomi si ripresentano può essere indicata per confermare una diagnosi. Come CMPA può naturalmente rimettere nel corso del tempo, un rechallenge dopo un periodo di evasione potrebbe essere utile per l'accertamento di tolleranza
1
La persistenza dei sintomi dopo l'eliminazione di mucche &rsquo.; latte dal feed può indicare la possibilità di altre allergie alimentari, per esempio arachidi, uova o di frumento, o di un'altra condizione con sintomi simili, come l'intolleranza al lattosio o orticaria idiopatica.
2
Gestione di CMPA
Indipendentemente dalla causa e clinica tipo di CMPA in un bambino, mucche ’ il latte deve essere rimosso dalla dieta e sostituita con una formula elementare o di soia base
Le madri dovrebbero essere incoraggiati a continuare l'allattamento al seno quando possibile
2 Cows &rsquo..; latte dovrebbero essere eliminati dalla dieta materna in cui il bambino ha reazioni immediate come anafilassi
1 In caso di reazione ritardata, l'assunzione materna di mucche &rsquo.; il latte è spesso tollerata, e l'evitare di solito è necessario solo se non ci sono sintomi residui dopo l'eliminazione delle vacche ’ il latte dal bambino ’ s dieta
2
Se l'allergia IgE mediata, di evitare di mucche &rsquo.; il latte deve essere applicata rigorosamente, con la fornitura di un piano di azione e adrenalina allergia autoiniettore se del caso
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Le curiosità e ldquo;.. Gestione di anafilassi in cure primarie &rdquo ;, BPJ 18 (dic 2008)
Quando eliminando mucche ’ il latte, la dieta alimentare dovrebbe essere valutata l'adeguatezza nutrizionale delle quantità raccomandate di proteine, calorie e micronutrienti, come la vitamina D e calcio. Questo vale anche per la dieta materna se mucche ’ latte evitamento è necessario
Il latte artificiale per CMPA
Ci sono tre tipi di formula disponibili per CMPA.; formula a base di soia, formula ampiamente idrolizzato e la formula di aminoacidi.
Il latte artificiale per il trattamento di CMPA
latte artificiale di soia soia-based non è appropriato per i bambini di età inferiore ai sei mesi come trasversale reattività o allergia di soia concorrente è molto più elevato in questo gruppo – 25% sotto l'età di sei mesi rispetto a solo il 5% tra 6 anni – 12 mesi.
2 Alcuni bambini di età superiore ai sei mesi, trovare la formula a base di soia più tollerabile che formula ampiamente idrolizzato
.
Anche se la formula a base di soia non sono sovvenzionati, questi prodotti rimangono un'opzione per il trattamento di CMPA in bambini di età superiore ai sei mesi e sono relativamente un prezzo per le mucche Standard ’ latte in polvere
formula ampiamente idrolizzati parzialmente o ampiamente formula idrolizzato contiene mucche &rsquo.; proteine del latte che è stato suddiviso in peptidi. In generale, più ampia l'idrolisi della proteina, meno probabile è di provocare una reazione allergica. Solo circa il 10% dei bambini non tollerano formula ampiamente idrolizzato e richiedono la progressione di amino acidi formula.
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formula aminoacidi Questi sono la formula più ipoallergenici e devono essere considerati solo come opzioni di prima linea per meno comuni, tipi specifici di CMPA o se la formula ampiamente idrolizzato è stato testato e non tollerate.
C'è stata una tendenza in Nuova Zelanda e all'estero per prescrivere le formule più ipoallergenici, in particolare amino acido formula, prima linea per CMPA .
3 Questa è un'opzione costosa e nella maggior parte dei casi non è necessario.
il tipo di latte artificiale più appropriato come l'opzione iniziale per CMPA deve essere determinato in base all'età del bambino e le caratteristiche cliniche di il CMPA. formula di aminoacidi deve essere considerato solo come prima opzione riga nei bambini con CMPA con anafilassi e nei neonati con diagnosi confermata di esofagite eosinofila.
1,2 Nella maggior parte dei casi di CMPA, formula ampiamente idrolizzato, (o di soia se il bambino è di età superiore a sei mesi) dovrebbe essere considerato prima. In alcuni casi, ritardo di crescita influisce sulla scelta della formula
1 Queste raccomandazioni sono riassunte nella tabella 2 e costituiscono la base della via di finanziamento attuale
Tabella 2:.. Sindromi associate con le mucche e rsquo; allergia alle proteine del latte e appropriata scelta di mangime (adattato da Kemp et al, 2008).
1
scelta della formula
Sindrome
insorgenza di reazioni
First Choice
seconda (se prima non tollerato)
Terzo (se la seconda non è tollerato)
reazione immediata
immediato Food Allergy
< 1 ora
Ampiamente idrolizzato formula (< 6 mesi)
formula aminoacidi
soia (> 6 mesi)
Ampiamente idrolizzata formula
formula aminoacidi
anafilassi
< 1 ora
Amino formula acido con rinvio urgente
Alimentazione enterocolite indotta da proteine
1 – 3 ore
formula ampiamente idrolizzati
formula aminoacidi
reazione ritardata
L'eczema atopico
Ore a giorni
Ampiamente idrolizzato formula (< 6 mesi o > 6 mesi con ritardo di crescita)
formula aminoacidi
soia (> 6 mesi, nessuna mancata prosperare)
Ampiamente formula idrolizzata
formula aminoacidi
sindromi gastrointestinali
giorni
formula Ampiamente idrolizzato (< Hours;. 6 mesi o > 6 mesi con insufficienza a prosperare)
Amino formula acido
MRGE, allergiche gastroenterite eosinofila, cibo enteropatia indotta da proteine, costipazione, grave irritabilità (coliche)
soia (> 6 mesi, senza difetto di crescita)
Ampiamente formula idrolizzata
formula aminoacidi
indotta da proteine alimentari proctocolitis
> 24 ore
formula ampiamente idrolizzati
formula aminoacidi
Eosinophilc esofagite nei neonati
giorni o settimane
formula aminoacidi
I bambini dovrebbero essere riesaminate periodicamente (ogni sei mesi) per verificare se la tolleranza per le vacche ’ proteine del latte si è sviluppata. Questo può essere fatto prendendo una storia di ingestione accidentale di mucche ’ latte, prick test, la misurazione delle vacche ’ latte siero IgE specifiche o sfide alimentari.
In un infante con grave IgE mediata CMPA, la tolleranza deve essere valutato solo in ospedale a causa del rischio di anafilassi.
Altro latte artificiale non sono raccomandati
soia-based, formula ampiamente idrolizzato e la formula di aminoacidi sono l'unico latte artificiale raccomandato per il trattamento di CMPA. I seguenti non sono raccomandati o controindicata; -Lattosio mucche ’ latte, (ad esempio Karicare De-Lact), parzialmente mucche idrolizzate ’ latte (ad esempio Karicare SensiKare), Capra ’ s formula a base di latte e altri latti mammiferi, latte di riso e latte di avena
1
adeguatezza nutrizionale di mucche &rsquo.; latte (latte) liberi diete
Tutti i gruppi di alimenti forniscono una varietà di sostanze nutritive. Quando un gruppo alimentare intera viene rimosso da un individuo s 'dieta vi è il rischio di un insufficiente apporto di una o più sostanze nutritive. Quando i prodotti lattiero-caseari sono evitati, i nutrienti più a rischio sono proteine e calcio.
quantità adeguate di energia in una dieta priva di latticini può essere ottenuto assicurando una variegata assunzione di pane, cereali e vegetali ricchi di carboidrati, mentre il fabbisogno proteico possono essere soddisfatte dal consumo regolare di carne, pesce, pollo, uova e alternative a base di carne (noci, semi, legumi e legumi), purché non ci sono altre allergie che indicano tali alimenti dovrebbero essere evitati. Nei bambini l'adeguatezza di questi nutrienti è meglio valutata monitorando la crescita
Il consumo di un calcio fortificato mucca ’. S alternativa del latte (di soia, ampiamente idrolizzato formula o amminoacido formula) forniranno una fonte supplementare di calcio. Altre fonti alimentari di calcio dovrebbero essere incoraggiati, purché siano età appropriata e l'individuo non avere un'allergia dimostrato di loro
Gli esempi di altri alimenti contenenti calcio * includono:.
Conserve di pesce, dove si mangiano le ossa, ad esempio, salmone, sardine
Tahini (pasta di sesamo)
Mandorle, noci del Brasile, nocciole
Fichi
Alcuni cereali per la colazione, controllare l'etichetta cibo per contenuto di calcio
il monitoraggio e la rivalutazione
linee guida esperti raccomandano un monitoraggio regolare della crescita per i bambini con allergia alimentare, in combinazione con la consulenza nutrizionale.
4 ci sono, tuttavia, linee guida chiare su quando dovrebbe avvenire ri-valutazione di CMPA o di altre allergie. In pratica, ri-sperimentazione cibi allergenici dipende giudizio clinico, tenendo conto della gravità dei sintomi, l'età del bambino e di altre circostanze mediche e sociali.
4 Per i bambini con anafilassi, le sfide alimentari devono essere eseguite in ospedale.
2
inoltre, non esistono chiare linee guida su quando un bambino con CMPA deve essere svezzato fuori una formula e quando occorre prendere in considerazione per la modifica di una formula meno ipoallergenico, ad esempio, formula aminoacidi, per idrolizzato ampiamente formula, o una formula ampiamente idrolizzato di soia-based, o per quanto tempo l'effetto di un interruttore deve essere valutato per. Tuttavia, dato che la maggior parte delle sindromi CMPA risolvere nel corso del tempo, la necessità di in corso formula dovrebbe essere regolarmente rivista.
Re-valutazione deve essere su un caso per caso e può essere opportuno consultare un pediatra o dietista con esperienza nella gestione di CMPA per ulteriori consigli.