Guide de gestion de l'asthme chez les enfants
Pour compléter l'outil d'aide à la décision de l'asthme infantile. Ce guide est basé sur les lignes directrices de l'asthme chez les enfants en Nouvelle-Zélande et d'autres sources internationales.
Dans cet article
Diagnostic de l'asthme chez les
Les options de gestion des enfants
débit expiratoire de pointe (PEF) et spirométrie
gestion pharmacologique Stepwise dans
des enfants évaluation de lutte contre l'asthme
Stepping vers le bas Traitement
Résumé des étapes la gestion pharmacologique chez les enfants de la
dans cet article
ce guide est basé sur la société de pédiatrie de nouvelles lignes directrices Zélande pour la gestion de l'asthme chez les enfants, 2005,
1 la ligne directrice britannique sur la gestion de l'asthme 2008,
2 et le Conseil national de l'asthme de l'Australie, du Manuel de gestion de l'asthme, 2006.
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Diagnostic de l'asthme chez les enfants
l'évaluation initiale chez les enfants qui sont soupçonnés d'avoir de l'asthme devrait se concentrer sur la présence de caractéristiques clés et les résultats cliniques de l'histoire ou de l'examen, et un examen attentif des autres diagnostics
les principales caractéristiques de l'asthme sont:.
Dans les très jeunes enfants être particulièrement conscients des causes non-asthmatiques de la respiration sifflante. Le diagnostic de la cause de la respiration sifflante récurrente chez les nourrissons est souvent difficile.
Pour plus d'informations s'il vous plaît se référer à Pattemore P. Wheeze chez les nourrissons et les jeunes enfants. Diagnostic et gestion des options. Nouvelle-Zélande Family Physician 2008; Août 35 (4):. 264-69
sifflante récurrente et dyspnée avec ou sans toux
Variation de l'intensité et la durée des symptômes
Symptôme périodes libres
wheeze
L'asthme doit être suspecté chez tout enfant récurrent ou sifflante persistante si audible ou détecté à l'auscultation. Cependant, les autres causes de la respiration sifflante devraient être considérés comme particulièrement chez les jeunes enfants (tableau 1). Sifflements dus à l'asthme est souvent accompagnée par une toux, un essoufflement ou les deux.
L'asthme peut se produire chez les nourrissons âgés de moins d'un an, mais il est plus difficile à diagnostiquer en raison du nombre des différentes causes de respiration sifflante au cet âge. Incitation d'un traitement corticoïde inhalé chez les nourrissons ne doit être fait avec prudence si la probabilité pour l'asthme est élevée et de préférence en consultation avec un pédiatre.
Tableau 1. Quelques causes non-asthmatiques de la respiration sifflante chez les jeunes enfants
Signes associés /symptômes
Causes possibles
Fièvre, toux
infections des voies respiratoires, par exemple bronchiolites
toux grasse persistante
fibrose kystique, aspiration récurrente, bronchectasie
vomissements excessifs ou de renverser
Reflux (avec ou sans aspiration)
dysphagie
problèmes de déglutition (avec ou sans aspiration)
infantile transitoire sifflante (apparition dans l'enfance, pas atopie associé)
tabagisme maternel ou d'autres irritants
voix anormale ou pleurer
problèmes laryngés
signes focaux en retard de développement de la poitrine, une pneumonie post-virale, la bronchectasie, la tuberculose
inspiratoire stridor ainsi que sifflante
voies respiratoires centrale ou d'un trouble laryngé inhalée corps étranger
sifflante récurrente et un retard de croissance la fibrose kystique
, reflux gastro-oesophagien
Clubbing
fibrose kystique, bronchectasie
(adapté de
1,3)
Toux
la toux est un symptôme fréquent de l'asthme , il peut être le symptôme principal chez les enfants, mais il est très rare que ce soit le seul symptôme. Toux due à l'asthme est généralement associée à une respiration sifflante et des épisodes de dyspnée. Un diagnostic de l'asthme est peu probable si la toux est présent sans résultats cliniques associés compatibles avec l'asthme, en particulier sifflante.
Lorsque la toux est le symptôme prédominant de suspicion d'asthme, une évaluation minutieuse est nécessaire pour éviter de faire un mauvais diagnostic de l'asthme.
3 chronique ou une toux récurrente en l'absence de respiration sifflante est peu susceptible d'être due à l'asthme.
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toux non spécifique récurrente, sans accompagnement sifflante, est très fréquent surtout chez les enfants d'âge préscolaire, et peut conduire à une erreur de diagnostic de l'asthme. Il est généralement pas associée à l'atopie ou des antécédents familiaux d'asthme et se produit souvent après une infection des voies respiratoires. toux non spécifique récurrente est généralement sèche, pire en début de matinée et pendant l'exercice, et se produit dans les paroxysmes courts parfois suivis par des vomissements. Entre les épisodes de l'enfant est bien sans sifflante.
La plupart des enfants souffrant de toux aiguë sont susceptibles d'avoir une infection sans complication virale aiguë des voies respiratoires, mais la possibilité d'un problème plus grave, comme l'aspiration de corps étranger, doit toujours être pris en considération.
Caractéristiques cliniques dans le diagnostic de l'asthme
en plus des principales caractéristiques de l'asthme, la présence ou l'absence d'autres facteurs et les résultats cliniques aider à déterminer la probabilité d'un diagnostic de . l'asthme
les facteurs qui augmentent la probabilité de l'asthme
Plus d'un des symptômes suivants respiration sifflante, la toux, l'essoufflement, l'oppression thoracique surtout si ceux-ci sont fréquentes et récurrentes; sont pire la nuit et au petit matin; se produire en réponse à ou aggraver après l'exercice ou d'autres déclencheurs, tels que les troubles émotionnels; ou se produire en dehors des rhumes
sifflante sonore ou sifflante généralisée entendu à l'auscultation
Les résultats cliniques; augmentation du taux respiratoire, phase expiratoire prolongée, la forme de la poitrine (sur l'inflation, Harrisons sulcus), l'utilisation des muscles accessoires
Antécédents personnels de troubles atopique
Antécédents familiaux d'atopie ou de l'asthme, en particulier maternelle
amélioration des symptômes ou la fonction pulmonaire en réponse à un test de réversibilité ou d'un traitement adéquat
les facteurs qui réduisent la probabilité de l'asthme
le diagnostic de l'asthme est une clinique un. Il est basé sur la reconnaissance d'un motif caractéristique des symptômes épisodiques en l'absence d'une autre explication.
2
toux isolée en l'absence de respiration sifflante ou difficulté à respirer
Histoire de l'humidité toux
étourdissements Prominent, des étourdissements, des picotements périphériques
examen physique à plusieurs reprises normal de la poitrine lorsque
symptomatique
pic normal débit expiratoire (PER) ou spirométrie lorsque
symptomatique
Pas de réponse à un essai de traitement de l'asthme
caractéristiques cliniques suggérant diagnostic alternatif
conclusions asymétrique sur l'examen de la poitrine
Réversibilité Testing
Cela peut aider au diagnostic de l'asthme et peut être considérée comme un essai de traitement
Si l'enfant présente des antécédents de symptômes et a des résultats cliniques au moment de l'examen, une méthode proposée est la suivante:.
une bouffée de salbutamol MDI via une entretoise, suivie de six respirations par l'entretoise
Répétez ci-dessus
Examiner et évaluer la réponse au bout de 20 minutes de
confirmation de la base de l'asthme clinique sur l'assouplissement des signes et symptômes après le traitement
Les pratiques varient et certains praticiens estiment que jusqu'à six bouffées (donnée séparément) sont nécessaires pour des tests fiables
Si l'enfant présente des antécédents de symptômes, mais pas de résultats cliniques compatibles avec l'asthme au moment de l'examen, instruire soignant d'administrer salbutamol comme ci-dessus la réponse d'enregistrement au traitement dans un journal des symptômes de l'asthme. les options
de gestion
bas probabilité d'asthme
Considérons les autres causes de la respiration sifflante, la toux ou dyspnée. D'autres investigations ou spécialiste renvoi peuvent être nécessaires.
probabilité intermédiaire de l'asthme
Envisager la nécessité pour les tests de la fonction pulmonaire et la possibilité d'autres diagnostics tels que l'infection de la poitrine et l'inhalation de corps étranger. Si l'asthme est toujours le diagnostic le plus probable et il n'y a pas de caractéristiques pour suggérer un autre diagnostic, envisager un essai de traitement avec un agoniste bêta-2 comme ci-dessus. Si le traitement est pas bénéfique, envisager une enquête plus approfondie et /ou orientation vers un spécialiste.
Chez certains enfants, en particulier ceux de moins de cinq ans, avec des preuves insuffisantes pour confirmer un diagnostic de l'asthme, mais pas de fonctionnalités pour proposer une alternative le diagnostic, les approches possibles:
Watchful attendant un avis
test de Réversibilité si possible
un essai de traitement avec un agoniste bêta-2 et, sinon bénéfique , une enquête plus approfondie ou d'un spécialiste de référence.
Avant de modifier le traitement médicamenteux, il faut toujours vérifier la conformité avec les thérapies existantes, la technique d'inhalation et de minimiser les facteurs de déclenchement.
forte probabilité d'asthme.
Considérons un essai de traitement comme requis avec un agoniste bêta-2 comme ci-dessus.
traitement d'entretien pour l'asthme infantile
Ce résumé suit globalement l'approche par étapes décrite dans la Société pédiatrique de New directives Zélande avec des modifications et mises à jour le cas échéant.
l'approche progressive vise à éliminer les symptômes intermittents aussi rapidement que possible par le début du traitement au niveau le plus susceptible d'atteindre cet objectif. L'objectif est d'atteindre la meilleure fonction possible du poumon et de maintenir le contrôle en intensifiant les traitements selon les besoins, et démissionner lorsque le contrôle est bon.
débit expiratoire de pointe (PEF) et spirométrie
Les enfants de moins de 5 sont peu susceptibles d'être en mesure d'effectuer PEF ou spirométrie d'une manière cohérente et fiable pour donner une évaluation objective de la fonction pulmonaire et la réponse de bronchodilatateur.
dans les enfants de plus de 5 ans, la spirométrie peut être utilisé pour aider le diagnostic initial, l'évaluation de la réponse au traitement (en particulier pendant les épisodes aigus), et le suivi en cas de mauvaise perception de l'obstruction des voies respiratoires.
Observation des symptômes est recommandé que le jugement principal de contrôle de l'asthme sur la surveillance PEF qui fournit des résultats variables et potentiellement peu fiables. PEF peut être utilisé pour compléter la surveillance symptomatique du contrôle de l'asthme et de l'évaluation de la réponse aux changements de traitement.
A PEF mesurée à < 80% de la valeur prédite PEF peut être le signe de l'asthme qui est pas bien contrôlée
A PEF mesurée à < 60% de la valeur prédite peut être le signe de l'asthme sévère
Quelques mises en garde concernant l'utilisation de PEF:
De longues périodes de suivi aboutissent souvent à la fabrication des résultats
Il peut y avoir trop de confiance sur les résultats au détriment de la surveillance symptomatique.
mètres de PEF varient dans leurs lectures
lectures simples ne sont pas fiables
Stepwise gestion pharmacologique
les enfants Step One - courte durée d'action bêta-2 agonistes (SABA)
Tous les enfants souffrant d'asthme symptomatique doit être prescrit une inhalation courte durée d'action agoniste bêta-2 (SABA) à prendre au besoin pour symptômes. La plupart des enfants souffrent d'asthme intermittent rares, avec des épisodes bénins de symptômes nécessitant un traitement moins souvent qu'une fois tous les 1 2 mois et ne nécessitent pas de traitement régulier anti.
Pour la plupart des cas, le salbutamol inhalateur-doseur (MDI) est adapté. Le dispositif d'inhalation et la méthode de livraison dépendent de l'âge de l'enfant et de la maîtrise de la technique.
La plupart des enfants âgés de 8 ans et moins, il faudra salbutamol MDI avec écarteur et un masque ou embout buccal. Il est recommandé que les enfants utilisent un embout buccal avec leur espacement dès qu'ils le peuvent. Les enfants plus âgés dans cette gamme peuvent être en mesure de maîtriser une terbutaline (Bricanyl) turbuhaler, qui est activé par la respiration.
Pour les enfants âgés de 8 de 15 ans, MDI via une entretoise et un embout buccal est la méthode préférée de livraison.
Pour les enfants de plus de 8 ans, terbutaline peut être envisagée si MDI ainsi entretoise est incommode ou si un inhalateur de poudre sèche est préférée. Un inhalateur de poudre sèche peut être plus pratique pour l'école ou le sport. Terbutaline est disponible uniquement en tant que turbuhaler et ne peut pas être utilisé avec une entretoise.
Les enfants plus âgés peuvent préférer utiliser un MDI sans une entretoise, bien que certaines autorités recommandent une entretoise est le mieux pour tout le monde avec l'asthme
Deuxième étape - inhalée corticostéroïde (ICS)
le seuil exact pour l'introduction de la thérapie régulière anti est peu claire et est une décision clinique basée sur la gravité et la fréquence des symptômes. Ce qui suit est un guide.
ICS sont généralement indiqués lorsque l'enfant est:
L'utilisation d'une courte durée d'action agoniste bêta-2 3 fois par semaine ou plus
Symptomatique 3 fois par semaine et exacerbations limitent l'activité ou le sommeil
Unresponsive à court agonistes à action bêta après
de 2 4 semaines Waking une nuit par semaine ou plus en raison de l'asthme
Vivre des attaques plus que tous les 4 6 semaines
Avoir des attaques rares mais graves ou montre réversible obstruction entre les attaques
(adapté de
3,10)
Produits de l'ICS à New
Zélande
le tableau 2 décrit les préparatifs de l'ICS (à l'exclusion des produits combinés) qui sont disponibles en Nouvelle-Zélande.
Dose d'ICS
Il y a un certain nombre d'hypothèses faites par rapport à la courbe des ICS dose-réponse et dose aussi l'équivalence. Cette situation est aggravée par des différences dans la technique et les méthodes de délivrance de médicaments. Ces points généraux doivent être considérés comme un guide en combinaison avec la réponse clinique individuelle.
La dose de départ de ICS doit être titré sur la gravité de la maladie (évaluée par des symptômes cliniques). La dose la plus faible pour atteindre et maintenir le contrôle doit être utilisé.
La courbe de réponse de dose pour fluticasone commence à plateau entre 100 et 200 mcg /jour.
11 De même, la courbe de réponse de dose pour béclométhasone et le budésonide aplatit entre 200 et 400 mg /jour.
Une dose appropriée de départ est de 100 à 200 mcg /jour de fluticasone ou 200 à 400 mcg /jour de béclométhasone ou de budésonide. Utiliser la dose plus élevée pour une plus grande sévérité
Plus de 80% des enfants répondront à 200 mcg /fluticasone de jour ou 400 mcg /béclométhasone de jour ou de budésonide
Alternative préventeurs
Les stabilisateurs de mastocytes, cromones, comme nédocromil (Tilade) et le cromoglycate de sodium (Intal ou VICROM) peuvent être utiles comme une solution de rechange si un ICS ne peut pas être utilisé ou s'il y a une résistance à leur utilisation (voir les thèmes choisis dans l'asthme). Ils ne sont pas aussi efficaces que cliniquement ICS pour la plupart des personnes souffrant d'asthme.
L'antagoniste des récepteurs des leucotriènes (ARLT) montelukast est également une alternative possible à ICS sur des conseils de spécialistes (voir ci-dessous).
Table 2. préparations de corticostéroïdes inhalés disponibles en Nouvelle-Zélande
dose Equivalence de générique Nom de marque
Commentaires
propionate de fluticasone (FP)
100 mcg de Flixotide
MDI est sans CFC. Breath activé Accuhaler également disponible (partiellement subventionnés)
dipropionate de béclométhasone (BDP)
Beclazone
200 mcg
Disponible MDI uniquement pour une utilisation avec ou sans entretoise.
dipropionate de budésonide (BUD)
Pulmicort (comme turbuhaler)
200 mcg
Turbuhaler est une alternative utile à MDI ou MDI, plus écarteur. Ne peut pas être utilisé avec une entretoise.
Beclomethasone dipropionate (BDP-HFA) *
QVAR
100 mcg
Non actuellement subventionnés CFC
* Pour les besoins de cet article les équivalents se réfèrent à la dose de béclométhasone, qui est la préparation de la béclométhasone (Beclazone) contenant des CFC. Beclomethasone-HFA (QVAR) est la préparation sans CFC béclométhasone et est environ deux fois plus puissante que la béclométhasone (à savoir la moitié de la dose est nécessaire) en raison de la taille des particules plus petites. Certaines lignes directrices ont commencé à utiliser béclométhasone-HFA comme la norme d'équivalence de dose
Troisième étape -. Ajouter sur la thérapie
Si l'enfant a moins de 2 ans, envisager le renvoi à un pédiatre.
Chez les enfants de moins de 5 ans, s'il n'y a pas eu de réponse à la dose maximale de ICS qui est de 200 mcg /fluticasone de jour ou 400 mcg /béclométhasone de jour ou de budésonide et de l'adhésion et de la technique est bon, envisager le renvoi à un pédiatre.
pour les enfants âgés de 5 15 ans ajouter une longue durée d'action bêta-2 agonistes (BALA) si la réponse optimale n'a pas été atteint avec un essai de ICS.
Dans certains cas, l'enfant aura été essayé sur la dose maximale de ICS à l'étape deux (200 mcg /jour fluticasone ou équivalent). Cependant, l'ajout d'un BALA peut améliorer l'asthme contrôle des symptômes lorsqu'il est ajouté à des doses plus faibles de l'ICS.
Il est dangereux pour un BALA à utiliser sans
La BALA de corticoïdes inhalés sont entièrement subventionnés chez les enfants de moins de 12 ans si l'asthme est mal contrôlé malgré l'utilisation ICS pendant au moins 3 mois à une dose quotidienne totale de 100 mcg /jour de fluticasone ou équivalent.
BALA ne sont pas préventeurs et doivent être administrés en même temps avec un ICS.
Évaluer la réponse à la BALA et continuer s'il y a une bonne réponse au traitement. S'il y a un certain avantage de BALA à la dose maximale (formotérol 12 BD mcg ou salmétérol 50 mcg BD), mais le contrôle est encore insuffisante, augmenter la dose d'ICS à 200 mcg /fluticasone jour ou équivalent, sinon déjà sur cette dose.
S'il n'y a pas de réponse au BALA, arrêter leur utilisation et passez à l'étape quatre
Quatrième étape -. contrôle Pauvre Persistent
Augmenter la dose d'ICS à 300 400 mcg /jour de fluticasone ou 600 à 800 mcg /jour de béclométhasone ou de budésonide. Continuer à examiner ajouter sur la thérapie et se référer à un pédiatre s'il n'y a pas d'amélioration.
Dans la plupart des lignes directrices d'un procès de montélukast (non subventionné) ou la théophylline est suggéré s'il n'y a pas de réponse à BALA à l'étape
3. GPs pourrait envisager cela sur les conseils d'un spécialiste, surtout s'il y a eu résistance à une augmentation de la dose d'ICS ou pas de réponse aux doses de l'ICS préconisées à l'étape
4.
Montelukast peut être utilisé comme seule la thérapie chez les enfants souffrant d'asthme persistant fréquente intermittente ou légère qui peut être une option s'il y a des raisons de ne pas utiliser un SCI. Il peut également être utile lorsque le respect d'un ICS est pauvre comme il est administré par voie orale une fois par jour
théophylline a significative systémique effets indésirables et les interactions médicamenteuses. il est préférable prescrit par ceux expérimentés dans son utilisation
Cinquième étape -. Suite Contrôle Pauvre
discussion d'urgence avec un pédiatre est
obligatoire
Maintenir ICS haute dose
Considérez stéroïdes oraux à la plus faible dose pour fournir un contrôle adéquat
Montelukast (non subventionné) ou théophylline peuvent être considérés dans le
provisoire
évaluation du contrôle de l'asthme
Les objectifs de gestion sont;
symptômes Minimal la nuit
besoin minimal de médicament de secours
Pas de limitation de l'activité physique
poumon normal fonction
Ces paramètres peuvent être utilisés comme points de référence pour la gestion. Par exemple l'utilisation accrue des analgésiques, gênants symptômes nocturnes ou tolérance à l'exercice réduit peuvent tous indiquer une aggravation de contrôle.
En plus d'une utilisation accrue de courte durée d'action des agonistes bêta, tout changement en réponse à une dose devrait être notée. Si la dose habituelle Childs procure un soulagement des symptômes pendant moins de 34 heures cela pourrait indiquer une aggravation de l'asthme. Il est important que l'enfant ou l'aidant à comprendre que la diminution de soulagement des symptômes de courte durée d'action des doses de bêta-agonistes habituels indique aggravation de l'asthme. Un journal des symptômes peut être utile et en gardant un devrait être encouragée.
Chez les jeunes enfants de moins de 5 ans, un compte rendu exact de la réponse au traitement initial est très important que la respiration sifflante infantile transitoire ou intermittente viral- respiration sifflante induite ne peut pas répondre à une courte durée d'action agoniste bêta releveur ou ICS anti. Il est important de reconnaître ce groupe comme ils peuvent être diagnostiqués à tort comme ayant l'asthme et ne nécessitent pas de traitement de l'asthme en cours.
3
Évitez de faire une évaluation du contrôle de l'asthme sur la base de tout symptôme dans l'isolement, de la toux particulièrement nocturne . Bien que la toux peut être un marqueur utile de contrôle de l'asthme, il est important de tenir compte également des symptômes de limitation du débit d'air (respiration sifflante, dyspnée, l'exercice de limitation). La toux ne prédit pas de manière fiable l'apparition d'une exacerbation de l'asthme chez tous les enfants et une respiration sifflante nocturne et la dyspnée sont plus fiables que la toux dans l'évaluation de la structure et de la gravité de l'asthme.
Stepping vers le bas Traitement
En descendant le traitement peut être considéré comme lorsque le contrôle de l'asthme a été atteint et maintenu. Les enfants doivent être maintenus à la dose la plus faible possible de ICS, mais toute réduction devrait être lente. Envisager de réduire la dose d'ICS de 25 à 50% tous les 3 mois, en particulier si la dose d'ICS est à l'extrémité supérieure de la fourchette.
Après une période de contrôle complet des symptômes (par exemple 6 mois) et à des moments où il y a moins de déclencheurs de l'asthme (par exemple le pollen), il peut être approprié de retirer le traitement avec ICS.
Si l'enfant est sur un BALA, réduire la dose d'ICS est raisonnable si l'utilisation de BALA a amélioré la réponse ou si le contrôle de l'asthme a amélioré au fil du temps. Cependant, l'utilisation d'un BALA sans ICS peut conférer un plus grand risque d'exacerbation de l'asthme ou même l'asthme mort.
Résumé de la gestion pharmacologique progressive chez les enfants
* Aussi appelé asthme rares comme légère dans la Nouvelle-Zélande lignes directrices de 2005
** dans la plupart des lignes directrices d'un procès de montélukast ou la théophylline est suggéré s'il n'y a pas de réponse à BALA à l'étape 3. médecins pourraient envisager cela sur les conseils d'un spécialiste, surtout s'il y a eu résistance à une augmentation de la dose d'ICS ou aucune réponse aux ICS doses d'préconisé à l'étape 4.