Évaluation de la respiration sifflante chez les enfants d'âge préscolaire
Sifflements chez les enfants âgés de moins de cinq ans a de nombreuses causes potentielles. Souvent, il est considéré comme le premier signe de l'asthme, cependant, une proportion importante de jeunes enfants qui sifflante ne passera pas à développer l'asthme. Dans l'enfance, la bronchiolite est la cause la plus probable de la respiration sifflante. Quand les enfants grandissent, sifflante virale épisodique devient plus fréquente. wheeze atopique est plus probable chez les enfants présentant des facteurs de risque, tels que des antécédents familiaux d'asthme. En âge scolaire, certains de ces enfants avec sifflante recevront un diagnostic de l'asthme et d'autres auront «grandi hors» de leurs symptômes. Par conséquent, plutôt que de se concentrer sur faire un diagnostic quand un jeune enfant présente une respiration sifflante, il est plus important d'assurer que l'enfant reçoit une gestion appropriée de leurs symptômes et que les parents reçoivent une éducation sur le traitement de leur enfant et des conseils sur la vaccination, la prévention des infections et le maintien une maison sans fumée.
dans cet article
Pas tout ce qui est l'asthme
respiration sifflante
Les causes de la respiration sifflante dans
L'évaluation d'un enfant avec sifflante
La gestion des sifflante dans
Références de la
dans cet article, tout ce qui est sifflements Pas asthme
La moitié des enfants de tous les enfants aura un épisode de respiration sifflante avant l'âge scolaire.
2 Beaucoup «se développer hors" de leurs symptômes au moment où ils vont à l'école, mais certains vont sur d'avoir des symptômes respiratoires récurrentes et une tendance claire de l'obstruction réversible des voies respiratoires qui va être reconnu comme l'asthme.
2 Il peut être difficile pour le clinicien de différencier ces jeunes enfants qui iront à avoir de l'asthme de ceux qui ne seront pas.
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Wheeze est cliniquement défini comme un continue, son musical due à une obstruction des voies respiratoires intrathoraciques.
1 La petite taille physique du système respiratoire d'un jeune enfant, un système immunitaire qui est encore en développement et des niveaux élevés d'exposition à des agents pathogènes respiratoires virales font sifflante à la fois plus fréquentes et plus difficiles à diagnostiquer chez les jeunes enfants que chez les enfants plus âgés.
3 facteurs environnementaux jouent également un rôle important dans le développement et la gravité de la respiration sifflante. L'exposition au tabagisme, à la fois avant et après la naissance, augmente de manière significative la probabilité d'une respiration sifflante le développement de l'enfant.
3 En outre, l'exposition au tabagisme dans le ménage exacerbe les symptômes respiratoires.
3 Il y a beaucoup d'autres facteurs environnementaux qui peuvent causer ou aggraver la respiration sifflante chez les enfants, y compris les maisons humides, les acariens, les animaux domestiques, les allergies alimentaires, la pollution de l'air et les infections.
L'utilité d'un diagnostic de l'asthme chez les enfants d'âge préscolaire est débattue. Les signes, les symptômes et le traitement décrits par les termes «Wheeze virale épisodique» et «Wheeze atopique» chez les enfants d'âge préscolaire sont très similaires à "l'asthme épisodique» et «l'asthme atopique", respectivement.
2 L'asthme est aussi couramment diagnostiqué chez les enfants d'âge scolaire qui avaient sifflante récurrente précédente. À cause de cela, certains cliniciens croient que la respiration sifflante et d'asthme font partie du même spectre, et que donnant le "label" de l'asthme conduit à des stratégies de traitement plus appropriés.
4 D'autres sont réticents à faire un diagnostic de l'asthme lorsque la pathologie chez les enfants d'âge préscolaire est largement inconnue, et il peut y avoir des conséquences imprévues sociales et psychologiques d'un diagnostic de l'asthme qui se transforme plus tard être transitoire.
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dans la pratique, la détermination d'une cause définitive de wheeze chez les enfants d'âge préscolaire nécessite une approche à long terme, en tenant compte de la probabilité des causes communes, ce qui exclut les conditions et l'évaluation de la réponse de l'enfant à un traitement congénitales ou acquises graves. L'objectif pour les soins primaires devrait être de fournir un contrôle symptomatique, de gérer les facteurs aggravants et surveiller l'enfant plutôt que de fournir un diagnostic ferme, que la présentation peut changer au fil du temps.
Les causes de la respiration sifflante dans l'enseignement préscolaire des enfants
La première étape dans l'évaluation de la respiration sifflante chez un jeune enfant devrait être d'établir combien de temps les symptômes ont été présents. S'il y a une récente apparition soudaine d'une respiration sifflante (jour-à-dire que ou dans quelques jours) et il n'y a pas de cause évidente, par exemple maladie virale, d'envisager la possibilité d'un corps étranger inhalé. Si la respiration sifflante est d'apparition récente, mais une infection simultanée des voies respiratoires supérieures est présent, considérez sifflante ou une bronchiolite virale épisodique. Si sifflante est présent depuis plusieurs semaines /mois ou l'enfant a présenté plusieurs fois avec sifflante, considérez sifflante atopique. Cependant, les symptômes peuvent aussi être uniquement due à des infections récurrentes des voies respiratoires supérieures.
inhalée corps étranger
Un élément qui est aspiré dans le système trachéobronchique et se logent peut causer la respiration sifflante de début aigu, sec la toux et pulmonaire réduite sons.
5 La principale conclusion dans un enfant avec un corps étranger inhalé est que les symptômes ont commencé après un épisode d'étouffement ou de toux sévère.
5 Cependant, cet épisode est pas toujours observée et les enfants ne peuvent pas volontaire de l'information.
5 Si le diagnostic est retardé d'autres symptômes peuvent être présents, y compris la dyspnée et une toux humide avec la production d'expectorations.
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les complications graves d'un corps étranger inhalé (y compris la pneumonie, pneumothorax et de l'œdème sous-glottique) sont plus probables lorsque le diagnostic est fait plus de 24 heures après l'inhalation.
5 complications à long terme, telles que la pneumonie récurrente, abcès pulmonaires et bronchectasie, devenu plus probable le diagnostic plus est retardée.
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les enfants avec un corps étranger inhalé suspect exigent le renvoi immédiat à un service de Pédiatre ou d'urgence.
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Bronchiolite de bronchiolite est une infection aiguë des voies respiratoires inférieures voies qui se produit principalement chez les jeunes enfants, et est la plus fréquente en hiver.
1 Elle est généralement causée par le virus respiratoire syncytial (VRS).
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dans un enfant avec bronchiolites, tachypnée, toux , l'hyperinflation de la poitrine et fine inspiratoire crépitants sont susceptibles.
6 a court, toux serré est susceptible d'être présent, et les sécrétions des voies respiratoires jouent un rôle important dans l'obstruction.
6 L'enfant peut également avoir une faible teneur fièvre (< 39 ° C).
6 Une fièvre élevée peut indiquer un autre diagnostic, comme la pneumonie, bien sifflante est rare chez les enfants atteints de pneumonie bactérienne.
Bronchiolite est la cause la plus fréquente de la respiration sifflante chez les enfants âgés de un à six mois.
1 par âge de dix mois, l'incidence de la bronchiolite est beaucoup plus faible, et il est rare après l'âge d'un an.
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Pour plus d'informations sur les bronchiolites, voir:. "bronchiolite chez les nourrissons", BPJ 46 (septembre 2012)
épisodique sifflante virale
sifflante virale épisodique, également dénommée sifflante non atopique, est la respiration sifflante associée à des infections virales des voies respiratoires supérieures (IVRS).
2 enfants avec sifflante virale épisodique ne pas afficher habituellement des symptômes respiratoires entre les épisodes d'infection virale. Les virus pathogènes les plus communs comprennent rhinovirus, coronavirus, métapneumovirus humain, le virus parainfluenza et l'adénovirus.
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Les symptômes comprennent une respiration sifflante aiguë et dyspnée, généralement avec la toux, peu de temps après l'apparition d'une maladie des voies respiratoires supérieures. Les enfants ayant une respiration sifflante virale aiguë sont peu susceptibles d'avoir des râles crépitants de la poitrine, comme on le voit chez les enfants atteints de bronchiolite. En outre, la bronchiolite est généralement un seul épisode de maladie aiguë, par rapport à des infections récurrentes avec sifflante virale.
sifflante virale Épisodique est le plus fréquent chez les enfants dès l'âge de dix mois jusqu'à l'âge de trois ans.
1 Enfants qui développent sifflante comme un symptôme d'une infection virale aura généralement moins d'épisodes au fil du temps,
2 et la plupart des enfants avec sifflante sans atopie concurrente va se développer hors de leurs symptômes par, ou peu après, l'âge scolaire. Cependant, certains enfants ayant une respiration sifflante virale épisodique iront à avoir un diagnostic confirmé de l'asthme.
atopique sifflante
sifflante atopique, ou multiple-trigger sifflante, est récurrente /sifflante persistante, associée à caractéristiques atopiques et de multiples facteurs aggravants, par exemple l'air froid, la nuit, l'exercice ou l'exposition aux allergènes.
2 Les symptômes se produire lorsque l'enfant n'a pas de maladie virale, et exacerbations plus sévères seront présents lorsque l'enfant souffre d'une maladie virale.
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Les enfants atteints atopique sifflante sont généralement trouvés à avoir, sifflante bilatérale étendue et /ou râles, qui sont les plus en vue sur exhalation, aux côtés de la toux, dyspnée, expiration prolongée, une augmentation du rythme et de la poitrine respiratoire étanchéité.
1, 7 Un enfant avec sifflante récurrente avec des signes d'atopie ou de l'eczéma, des tests positifs piquer la peau ou des antécédents familiaux d'asthme ou d'atopie peut être considéré comme ayant atopique sifflante.
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atopique sifflante est inhabituel chez un enfant âgé de moins de deux ans (bien qu'il se), mais devient la forme dominante de sifflante après l'âge de trois ans.
1 Dans la pratique, il semble que presque tous les enfants atopique sifflante continuent d'être diagnostiqués avec l'asthme après avoir atteint l'âge scolaire. De temps en temps, un enfant qui a d'abord sifflante qui se produit uniquement avec des infections respiratoires virales se développent des symptômes d'intervalle dans le temps et sifflante en réponse à d'autres déclencheurs, avant d'être finalement diagnostiqué comme ayant l'asthme plus tard dans l'enfance.
infantile transitoire sifflante
Transient sifflante du nourrisson est un terme épidémiologique pour l'auto-limitation de la respiration sifflante qui se produit chez les enfants jusqu'à l'âge de trois ans.
4 le terme a limité l'utilité clinique, mais est couramment utilisé dans la littérature pour décrire le groupe d'enfants avec sifflante récurrente qui grandissent hors de leurs symptômes par âge de trois ans.
les enfants de ce groupe sont généralement nés avec de plus petites voies respiratoires, ont réduit la fonction pulmonaire de la naissance, ne pas avoir d'antécédents familiaux accru d'atopie ou de l'asthme par rapport aux enfants sans sifflante et ont souvent été exposés à la fumée de tabac anténatal.
4 prématurité et de faible poids de naissance peuvent également être des facteurs de risque transitoire sifflante du nourrisson.
En général, il est impossible de différencier cliniquement transitoire wheeze infantile à partir d'autres formes de respiration sifflante.
l'évaluation d'un enfant avec sifflante
l'histoire est l'aspect le plus important de l'évaluation de la respiration sifflante chez un jeune enfant.
2 Il est important de décrire sifflante à le parent /soignant et vérifier que cela correspond à leur description des symptômes de l'enfant. La plupart des gens utilisent le mot «sifflante» pour décrire une large gamme de souffle sonore retentit, cependant, la définition clinique est spécifique -. Un son aigu, musical ou un sifflement provenant de la poitrine
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Renseignez-vous sur:
la nature et la durée de la respiration sifflante, y compris si elle est présente en permanence ou par intermittence
la présence d'autres symptômes
facteurs aggravants et les déclencheurs respiratoires
épisodes précédents
le statut de fumeur du ménage
Si l'enfant n'a jamais eu l'eczéma ou d'autres symptômes ou signes d'atopie
Qu'il y ait un antécédents familiaux d'atopie
L'examen physique est principalement utilisé pour aider à identifier les causes potentiellement graves de la respiration sifflante. Idéalement, la respiration sifflante de l'enfant doit être évalué lors de l'examen pour confirmer qu'il correspond à la définition clinique de la respiration sifflante, mais cela ne sera pas toujours possible.
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L'examen devrait inclure une évaluation générale de l'enfant , y compris la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la température et la saturation en oxygène (si le pouls oximetery est disponible). Chez un enfant avec une respiration sifflante aiguë, l'examen devrait évaluer si l'infection des voies respiratoires supérieures simultanée est présente, par exemple médias ou pharyngite otites.
8 Observez la poitrine de l'enfant pour évaluer les signes de l'hyperinflation et la détresse respiratoire, par exemple intercostal en dessin et l'utilisation des muscles accessoires. Effectuer l'auscultation de la poitrine de l'enfant et noter toute sifflante ou crépitants et s'il y a des sons correspondants.
Laboratoire et enquêtes respiratoires ne sont généralement pas utilisés pour l'évaluation de la respiration sifflante chez les enfants d'âge préscolaire.
2 Une enquête plus poussée, comme la radiographie pulmonaire, est généralement réservé aux enfants dont les symptômes ont été présents depuis naissance ou pour les enfants ayant une respiration sifflante qui est particulièrement grave, ne répond pas à un essai de traitement ou est accompagné par des caractéristiques cliniques inhabituelles.
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du débit de pointe, spirométrie et d'autres évaluations de la fonction pulmonaire sont généralement pas utilisés chez les enfants âgés de moins de cinq ans, ils ne peuvent pas fournir un résultat fiable et cohérente entre les tests.
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La gestion de la respiration sifflante chez les enfants
La gestion des enfants d'âge préscolaire avec sifflante devrait commencer avec une discussion claire avec les parents /tuteurs au sujet du pronostic probable de la maladie et les limites du traitement de l'enfant. Expliquez que le diagnostic est généralement plus clair avec le temps et que le traitement pharmacologique peut être utilisé pour soulager les symptômes, mais ne modifie pas l'histoire naturelle de la respiration sifflante de l'enfant, ni empêcher le développement de l'asthme.
1-3 réévaluation régulière des symptômes de l'enfant sera nécessaire que le type de respiration sifflante peut changer au fil du temps, avant l'âge de cinq ans.
les interventions de style de vie pour prévenir les exacerbations
un jeune enfant présentant une respiration sifflante fournit une bonne occasion de encourager tous les adultes dans le ménage pour arrêter de fumer. Donner des conseils pour cesser de fumer et de soutenir le cas échéant et enregistrer le statut tabagique des membres de la famille. Le tabagisme maternel pendant la grossesse devrait également être fortement déconseillée.
facteurs aggravants, tels que le logement humide et chauffage insuffisant en hiver, devraient être discutées et les parents aidés avec des solutions lorsque cela est possible, car ceux-ci ont été trouvés pour réduire les symptômes respiratoires chez l'enfant .
stratégies de prévention des infections devraient être discutées, en particulier pour les enfants ayant une respiration sifflante virale épisodique. Les enfants devraient être à jour avec leur calendrier de vaccination et de recevoir le vaccin contre la grippe chaque année. le lavage régulier des mains et les bonnes pratiques d'hygiène devraient être encouragés à éviter la transmission des infections dans les environnements domestiques ou à la garderie.
Allergène évitement a longtemps été discutée comme une intervention précoce pour les sifflante et l'asthme. Cependant, il semble y avoir un intérêt limité pour tenter d'allergie et d'éviter l'intervention peut être difficile et coûteux
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Pour plus d'informations sur le sevrage tabagique, voir:. "Encourager les grossesses sans fumée: le rôle de soins primaires », BPJ 50 (février 2013) et" Mise à jour sur le sevrage tabagique », BPJ 33 (décembre 2010).
Traitement des épisodes aigus de respiration sifflante
BronchodilatorsInfants avec bronchiolites devrait généralement pas être traités avec des bronchodilatateurs, car ils fournissent un bénéfice minimal.
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Les enfants âgés de moins de cinq ans avec sifflante virale ou atopique épisodique peuvent être testées sur un bronchodilatateur à action rapide pour le contrôle symptomatique.
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Si nécessaire, le traitement bronchodilatateur doit être avec un bêta-agoniste à action courte (SABA).
2, 3 Salbutamol, 100 microgrammes, au besoin, à un maximum de 800 microgrammes par jour, est recommandé pour enfants.
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Ce doit être administré par inhalation à l'aide d'une entretoise et un masque. Instruction sur l'utilisation et le nettoyage de l'appareil approprié devrait être donné.
bêta-agonistes à action prolongée (BALA), tout en étant potentiellement efficace pour les jeunes enfants avec sifflante, ne sont généralement pas recommandées car il y a peu d'études fortes chez les jeunes enfants illustrant leur avantage ou à la sécurité.
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théophylline est pas recommandé pour une utilisation chez les enfants avec une respiration sifflante ou d'asthme.
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Oral corticosteroidsIn un enfant avec une respiration sifflante aiguë sévère nécessitant une hospitalisation , les corticostéroïdes oraux sont recommandés et peuvent être donnés en attendant le transfert. Chez un enfant avec une respiration sifflante aiguë sévère, qui ne nécessite pas d'hospitalisation, l'utilisation de corticostéroïdes par voie orale est moins claire, et devrait être fondée sur un jugement clinique. La preuve de l'efficacité des corticostéroïdes par voie orale chez les enfants âgés de moins de cinq ans est limitée et souvent contradictoires, et la plupart des études se concentrent sur les enfants plus âgés.
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Si nécessaire, la prednisolone orale peut être donnée à 1 - 2 mg /kg par jour, jusqu'à un maximum de 40 mg, pendant trois jours
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La pratique de donner aux parents un "back-pocket" prescription pour les corticostéroïdes est déconseillée chez les pré. les enfants de l'école, car il n'a pas été démontré pour prévenir les exacerbations ou admission à l'hôpital dans ce groupe d'âge.
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des corticostéroïdes oraux sont associés à une gamme d'effets indésirables lorsqu'ils sont utilisés pour de courtes périodes, y compris l'appétit , l'humeur et les changements de comportement. Lorsqu'il est utilisé pour des périodes plus longues (plus de trois mois) les effets indésirables peuvent être graves, y compris la croissance réduite, des changements à la peau, une faiblesse musculaire, le syndrome de Cushing, l'affaiblissement des os et un risque accru de diabète.
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Prévention symptômes entre les épisodes
enfants inhalée corticosteroidsIn avec atopique sifflante qui ont des symptômes entre les épisodes viraux, considèrent l'utilisation de corticostéroïdes inhalés (ICS).
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Chez les enfants avec épisodique traitement sifflante virale avec ICS est moins efficace et est généralement pas recommandé.
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le traitement avec ICS chez les enfants âgés de moins de cinq ans avec sifflante est pour le contrôle des symptômes uniquement, et n'a aucun effet sur l'histoire naturelle à long terme de la état, et ne réduit pas la probabilité qu'un enfant va développer une respiration sifflante persistante ou de progrès à l'asthme au fil du temps.
1-3 la réponse au traitement avec ICS chez les jeunes enfants est généralement inférieure à celle observée chez les enfants plus âgés.
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Les ICS recommandés chez les enfants âgés de moins de cinq ans est fluticasone 50 - 100 microgrammes deux fois par jour, par l'intermédiaire d'un dispositif d'espacement et le masque, pour un maximum de trois mois
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Le. ICS doit être arrêté (après effilé) plutôt que de réduire, une fois que les symptômes d'intervalle résoudre. Traitement à court terme avec ICS est aussi efficace que l'utilisation continue chez les enfants d'âge préscolaire, et peut limiter les effets indésirables.
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L'utilisation de corticostéroïdes chez les jeunes enfants peut causer plusieurs effets indésirables. Le plus important est réduit la croissance en hauteur, avec des études de trouver environ 1 cm de moins hauteur (qui peut persister) chez les enfants traités avec ICS depuis deux ans par rapport au placebo.
2 suppression surrénale a également été observée chez les enfants prenant ICS,
2 mais dépréciation sur l'hormone corticotrope (ACTH) tests de stimulation peuvent être plus fréquents que actuellement reconnu.
Montelukast a un rôle dans la gestion épisodique et atopique sifflante
Montelukast, un antagoniste des récepteurs des leucotriènes, est un traitement approprié pour le symptôme et l'exacerbation de contrôle chez les enfants ayant une respiration sifflante de tout type. Le médicament est actuellement soumis à des critères d'autorisation spéciale pour la subvention (voir: «Autorisation spéciale Montelukast a changé"). Les critères d'autorisation spéciale permet pour une utilisation chez les enfants ayant une respiration sifflante intermittente, qui est actuellement un "off-label" utilisation.
Chez les enfants d'âge préscolaire avec respiration sifflante, l'utilisation continue de montelukast semble réduire modérément les épisodes de respiration sifflante , et l'utilisation intermittente, lorsque les premiers signes d'une infection des voies respiratoires supérieures apparaissent, peut aider à contrôler les symptômes et réduire le nombre de visites aux soins primaires.
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Montelukast peut être utilisé seul pour prévenir et gérer exacerbations de respiration sifflante, ou peuvent être utilisés avec ICS, pour éviter d'avoir à augmenter la dose d'ICS pour l'efficacité. Il est disponible dans un comprimé à mâcher. La dose recommandée de montelukast chez les enfants âgés de deux à cinq ans est de 4 mg, une fois par jour.
10 La durée idéale de traitement est difficile. Douze mois de traitement continu semble être efficace dans la prévention et le contrôle des symptômes des exacerbations intervalle. Cependant, le dosage à court terme, tels que les sept cycles de jour initiés par le parent ou le soignant lorsque les symptômes apparaissent, sont également efficaces pour contrôler les exacerbations et les épisodes et peuvent réduire la dose globale combinée du médicament.
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effets néfastes Pas cliniquement pertinentes ont été rapportés chez les enfants prenant montelukast.
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Autorisation spéciale montelukast a changé
en Novembre 2013, les exigences d'autorisation spéciale pour la subvention de montelukast ont été mis à jour . Les changements se sont produits en raison de la rétroaction que les exigences précédentes, en particulier l'exigence que les exacerbations être suffisamment grave pour nécessiter une hospitalisation, étaient trop restrictives.
L'Autorité spéciale peut être demandée par tout praticien concerné. Pour la première application pour la gestion des sifflante chez les enfants âgés de moins de cinq ans, les deux critères suivants doivent être remplis:
Montelukast doit être utilisé pour le traitement de la respiration sifflante sévère intermittente (éventuellement virale)
Le patient a eu au moins trois épisodes de respiration sifflante aiguë au cours des 12 mois précédents assez graves pour obtenir des soins médicaux
Renouvellement peut être de tout praticien concerné. Les approbations sont valables deux ans où le traitement demeure approprié et le patient bénéficie de traitement.
Remerciements
Merci à Dr Philip Pattemore, professeur agrégé de pédiatrie, Université d'Otago, Christchurch examen par des experts de cet article.