Estreñimiento
mayoría de los casos de estreñimiento en adultos son leves e intermitentes y responden a los cambios de estilo de vida tales como el aumento de fibra en la dieta, el aumento de la ingesta de líquidos y el ejercicio. Si se requiere un laxante la elección del agente se basa en la causa del estreñimiento, síntomas, las preferencias del paciente, los efectos secundarios potenciales y tiempo para efectuar. El estreñimiento en los niños también es común y requiere consideraciones especiales.
En este artículo
Puntos clave
La mayoría de los casos de estreñimiento no son causados por una identificación física o patológica condición
Tratamiento del estreñimiento
la elección de un laxante
el estreñimiento en niños
Referencias
en este artículo
revisores expertos Dr. John Wyeth, gastroenterólogo y director clínico de Medicina de la capital y la costa del DHB Dr. Simon Chin, gastroenterólogo pediátrico, Starship Hospitales
Puntos clave
La mayoría de los casos de estreñimiento en adultos son leves e intermitentes y responden a cambios de estilo de vida tales como el aumento de fibra en la dieta, el aumento de la ingesta de líquidos y el ejercicio
en la evaluación es importante para identificar las señales de alerta que pueden indicar una enfermedad más grave o la necesidad de derivación
el tratamiento con un laxante puede ser necesaria si el asesoramiento general estilo de vida no es elección de laxante se basa en la causa del estreñimiento, los síntomas, las preferencias del paciente, posibles efectos secundarios y hora para efectuar
útil
el estreñimiento es también es común en los niños y el uso a largo plazo de laxantes puede ser necesaria cuando las medidas dietéticas no logran - laxantes osmóticos, tales como lactulosa, son el tratamiento inicial preferido
el estreñimiento se caracteriza por la defecación persistente, difícil o aparentemente incompleta el cual puede estar acompañada de dolor abdominal o hinchazón. En cuanto a la frecuencia de las deposiciones, las definiciones difieren, como los hábitos intestinales varían ampliamente entre los individuos, pero por lo general se reporte al médico de cabecera como una desviación de la norma. El estreñimiento es más común en mujeres que en hombres y la incidencia aumenta con la edad.
El consenso internacional (Roma II) criterios diagnósticos definen el estreñimiento en términos de múltiples síntomas (por ejemplo, en tensión, heces duras) y /o una frecuencia del movimiento intestinal menos de tres veces por semana. Estos criterios se utilizan principalmente para fines de investigación y no siempre son aplicables a la práctica general.
1 | mayoría de los casos de estreñimiento no son causados por una identificación física o patológica condición
La mayoría de los casos de estreñimiento en adultos son relativamente leve e intermitente y con frecuencia pueden estar vinculados a factores de estilo de vida, la mala alimentación, (por ejemplo, baja en fibra y baja ingesta de líquidos) inmovilidad, el estrés y la supresión de la necesidad de defecar.
Una serie de fármacos (Tabla 1) puede causar o agravar el estreñimiento. El principal mecanismo está desacelerando de la motilidad intestinal debido a los efectos anticolinérgicos o antiespasmódicos pero en algunos casos el mecanismo no está claro. Drogas estreñimiento inducido, aunque a menudo exacerbado, sobre todo en las personas mayores, por comorbilidades tales como la enfermedad de Parkinson, la reducción de la ingesta de líquidos, mala alimentación y la disminución de la movilidad. Al evaluar a una persona con estreñimiento es importante tener en cuenta los medicamentos (con receta y comprar sin receta médica) como una posible causa o factor contribuyente.
Complicaciones y consecuencias
estreñimiento persistente o estreñimiento tratado inadecuadamente puede llevar a complicaciones de diversa gravedad. Estos incluyen hemorroides, la impactación fecal, incontinencia fecal y urinaria, sangrado rectal, fisuras anales, infecciones de las vías urinarias y trastornos psicológicos
Tabla 1:. Algunos medicamentos o grupos de fármacos que pueden causar o agravar el estreñimiento (Merec 2004)
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Los antiácidos que contienen aluminio o calcio
Los antiespasmódicos (por ejemplo, propantelina, escopolamina-butil- bromuro de [buscopan])
los antidepresivos, los antidepresivos tricíclicos especialmente
los antihistamínicos (especialmente los de mayor edad los sedantes como la prometazina [fenergán] o chlorpheniranine [Polaramine])
los antipsicóticos
fármacos antiparkinsonianos, incluyendo las que tienen efectos anticolinérgicos (por ejemplo, benztropina, orfenadrina, prociclidina) y agonistas de la dopamina (por ejemplo, bromocriptina) guía
los suplementos de calcio
los antagonistas del calcio, especialmente verapamilo
Los diuréticos (secundaria a la deshidratación)
Las sales de hierro (con independencia de las que se usa la preparación) guía
El ondansetrón
Los opioides
oxibutinina y otros medicamentos similares utilizados para la incontinencia
Los inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol, lansoprazol)
Alcaloides de la vinca (utilizados en la quimioterapia) guía empresas
El estreñimiento crónico (funcional) guía empresas
criterios de Roma II
las heces blandas no están presentes y hay criterios suficientes para el SII.
para cumplir con los criterios de los pacientes tienen que experimentar al menos dos de los siguientes durante al menos 12 semanas (que no necesitan ser consecutivos) en los 12 meses anteriores:
el filtrar > 25% de las veces
Lumpy o heces duras > 25% de defaecations
sensación de evacuación incompleta > ; 25% de defaecations
Sensación de obstrucción anorrectal /bloqueo > 25% de defaecations
maniobras manuales para facilitar > 25% de defaecations
< 3 por defaecations semana
El estreñimiento puede ser el resultado de condiciones subyacentes tales como;
síndrome del intestino irritable
La deshidratación
Diabetes
Las condiciones neurológicas como el Parkinson y la EM
Los trastornos iónicos tales como hipercalcemia o hipopotasemia
la depresión y otros trastornos psiquiátricos
La enfermedad celíaca
El hipotiroidismo
obstrucción gastrointestinal (por ejemplo, debido a tumores)
El daño a los músculos del suelo pélvico, por ejemplo después del parto
anatómico o causas fisiológicas
Tratamiento del estreñimiento
El primer paso en la gestión es ganar una comprensión de la posible causa de estreñimiento y si es aguda o crónica.
estreñimiento agudo, por ejemplo, en un paciente más joven inmovilizada de una fractura, por lo general es fácil de manejar y puede requerir solamente a corto plazo tratamiento con un laxante estimulante.
el estreñimiento crónico necesita una evaluación más cuidadosa. Las causas más comunes son medicamentos, especialmente los opiáceos, y el tránsito lento. Menos común es la disinergia (no coordinada vaciado rectal). Los pacientes con disinergia se quejan de esfuerzo prolongado y excesivo y, a menudo recurrir a la manipulación digital para vaciar el recto
Los siguientes pasos ayudar a formular un plan de gestión:.
Identificar cualquier físico o patológico causar el estreñimiento
Identificar las señales de alerta que pueden indicar enfermedad patológica significativa o causa física
Considere condiciones que predisponen incluyendo el tratamiento farmacológico causal y gestionar adecuadamente
Dirección cuestiones de estilo de vida tales como el aumento de ingesta de líquidos y fibra y aumentar el ejercicio
Considere un laxante oral si el estilo de vida son ineficaces o de estilo de vida, mientras que las modificaciones entren en vigor
Elija un laxante basado en la causa del estreñimiento, síntomas, las preferencias del paciente y experiencias previas, los efectos secundarios potenciales, el tiempo y el costo para efectuar
Considere un laxante recto como un enema si una preparación oral es ineficaz o se requiere un alivio rápido
Dar la más pequeña efectiva dosis de laxante y reducir o parar cuando los síntomas se resuelven
el asesoramiento dietético y estilo de vida
el aumento del contenido de fibra de la dieta aumentará la frecuencia de los movimientos intestinales en pacientes con estreñimiento. Una dieta alta en fibra consiste en 18-30 g de fibra por día de frutas, verduras, pan integral, cereales y alimentos de grano. El salvado de avena o salvado sin procesar se pueden tomar con comida o jugo de fruta. Beneficio puede ser evidente en tres a cinco días, pero la dieta debe ser tratado durante al menos un mes.
El mantenimiento de la ingesta de líquidos debe ayudar a prevenir el estreñimiento. Dos litros de agua al día se recomienda para las personas que siguen una dieta alta en fibra. Evitar una dieta alta en fibra si la ingesta adecuada de líquidos no es posible.
El ejercicio regular estimula el peristaltismo en el colon y deben ser parte de un plan de manejo para el estreñimiento
Una dieta alta en fibra es generalmente menos efectivo si el estreñimiento es secundaria para retardar el tránsito (reducción de la motilidad intestinal). El estreñimiento secundaria al uso de analgésico opioide por lo general requiere de un manejo más agresivo que solo la administración de suplementos de fibra.
El estreñimiento
las señales de alarma
lo que puede indicar la necesidad para la investigación adicional gratis (basado en Merec de 2004, Prodigy, 2007)
1,2
sangre en las heces
Nueva aparición o empeoramiento de estreñimiento en personas mayores de 50
concurrente pérdida de peso, náuseas, vómitos, anorexia o la fiebre diarrea
El dolor abdominal severo
coexistentes o alterna
permanente síntomas
el tenesmo
el fracaso del tratamiento y de estilo de vida laxantes modificaciones
Cuadro 2: Clases de laxantes
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clase de agente
Ejemplos
tiempo para efectuar
Agentes de carga
salvado sin procesar
2-3 días
Las fibras solubles (laxantes mucilaginosos) guía
El psyllium (Konsyl D, Mucilax, Metamucil)
Ispaghula (Isogel)
2-3 días 2-3 días
Los laxantes estimulantes
docusato de sodio con senósidos
Coloxyl con Senna
8-12 horas
* Codalax (Dantrón con Poloxamer)
6-12 horas
Bisacodilo
Oral (Dulcolax; Bisacodilo AFT)
rectal (Dulcolax, Fleet)
10-12 horas
20-60 min
ablandadores fecales
docusato de sodio (también tiene una actividad estimulante)
oral (tabletas Coloxyl)
enema (enema de Coloxyl concentrado)
12-72 horas
15-20 minutos
Poloxámero (Coloxyl gotas)
12-24 horas
Los laxantes osmóticos
lactulosa (Laevolac): perfil hasta 2 días
Macrogoles (polietilenglicoles) gratis (Movicol): perfil de 1-3 días
Los supositorios de glicerina
(también tiene un efecto estimulante)
15-60 min
El fosfato sódico
ácido (enema Fleet): perfil 15 min
base de plantas laxantes
Hay numerosas preparaciones disponibles
Acción menudo impredecible Opiniones y por lo general no se recomienda
* Actualmente no disponible
la elección de un laxante
los laxantes se clasifican según sus propiedades (Tabla 2 ). Varían en su tiempo para efectuar y modo de acción.
Hay muy pocos estudios que han comparado la eficacia de las diversas clases de laxantes, y en general la elección del agente se basa en las posibles causas del estreñimiento, síntomas, las preferencias del paciente y experiencias previas, los efectos secundarios potenciales, el tiempo de efectuar y costo.
el estreñimiento causado por un analgésico opioide requerirá generalmente un laxante que incluye un estimulante como sen (Tabla 2). Una mayor antigua utilizada en esta situación podría llevar a una retención y un ablandador fecal o la preparación osmótica no resolvería el problema subyacente de la reducción de la motilidad intestinal.
El uso prolongado de laxantes no suele ser necesaria, pero puede ser apropiada en situaciones donde el estreñimiento puede volver a ocurrir si son detenidos. Por ejemplo, para las personas inactivas o inmóviles, aquellos que reciben opioides u otros medicamentos que causen estreñimiento, aquellos con enfermedades neurológicas crónicas, como la enfermedad de Parkinson y de vez en cuando para los niños.
En general, todas las preparaciones laxantes orales deben evitarse en personas con intestinal obstrucción
2 pero no hay evidencia de un uso seguro y eficaz de macrogols en la obstrucción maligna.
laxantes formadores de masa
Estos se añaden volumen a las heces y estimulan el peristaltismo. Se requieren varios días para el efecto y no son adecuados para el alivio agudo de estreñimiento. Son útiles para las personas con movilidad intestinal normal y el estreñimiento no complicada, que requiere un control a largo plazo.
Deben evitarse en personas con obstrucción intestinal, atonía del colon, la impactación fecal o deshidratación.
2 Su principal los efectos secundarios son distensión abdominal y flatulencia.
Muchos laxantes son ahora más fáciles de mezclar y administrar a medida que se formulan como un gel mucilaginoso.
ablandadores fecales
Estos agentes más baja tensión superficial y permitir que el agua penetre en las heces secas y duras.
Los suavizantes se combinan a menudo con un estimulante en la que son especialmente útiles para el estreñimiento inducido por opioides. Los enemas también están disponibles para dar una acción más rápida.
docusate es un suavizante fecal con alguna actividad estimulante. docusato oral debe evitarse en personas con obstrucción intestinal.
mal uso de laxantes y trastornos
El mal uso de laxantes puede ocurrir en personas con trastornos de la alimentación como la anorexia y la bulimia, sino también en personas normales o con sobrepeso comer . abuso de laxantes en el Reino Unido ha informado al 2% en los estudiantes de la escuela secundaria y el 13% de los estudiantes universitarios.
3 Todos los profesionales de la salud deben ser conscientes de la posibilidad de mal uso, especialmente los farmacéuticos, ya que muchos laxantes se pueden comprar fácilmente sin prescripción.
los laxantes osmóticos
Estos funcionan en el lumen del colon a sacar agua para el intestino por ósmosis. Los laxantes osmóticos deben tomarse en combinación con una buena ingesta de líquidos.
La lactulosa, un laxante osmótico, es fermentada por las bacterias intestinales para producir ácidos grasos de cadena corta con efectos beneficiosos resultantes sobre la motilidad y la flora intestinal. Es una combinación sintética de galactosa y fructosa que no se absorbe en el tracto gastrointestinal y puede ser tomado por personas con diabetes (evitar en los pacientes con galactosemia). Se necesita ser tomada regularmente y toma por lo menos dos o tres días a trabajar por lo que no dará un alivio inmediato. malestar abdominal y flatulencia son efectos secundarios comunes y algunas personas les resulta difícil de aceptar.
Macrogoles (por ejemplo Movicol) son relativamente nuevos productos y parecen ser al menos tan eficaz como la lactulosa y puede causar menos flatulencia. Sin embargo, no hay evidencia de que sean más eficaces o superior a la más establecida, agentes menos costosos.
1 Macrogoles deben evitarse en personas con condiciones severas inflamatorias del intestino (por ejemplo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, megacolon tóxico).
2
los objetivos del tratamiento son restaurar el patrón normal de defecación y aliviar el malestar. En general se recomienda un enfoque prudente paso en el que se identifican y gestionan las posibles causas, los cambios de estilo de vida juzgados y laxantes utilizados si estos enfoques no. Si se requiere tratamiento farmacológico, utilice el menor número de fármacos para el menor tiempo para evitar la dependencia a los laxantes.
3
Los laxantes estimulantes
Estos aumentan la motilidad intestinal por estimulación directa de los nervios del colon de aumentar el movimiento de las heces. A menudo son adecuados para el uso a corto plazo para restaurar la función normal del intestino y por lo general se toman por la noche para producir un efecto a la mañana siguiente.
Bisacodilo estimula pequeña, así como la motilidad intestinal. supositorios de bisacodilo se pueden utilizar para la evacuación rápida.
Senna está disponible en combinación con ablandadores fecales y es especialmente útil en la gestión a largo plazo de los opioides inducida estreñimiento. El uso de preparados que contengan Dantrón se limita a los cuidados terminales, debido a las preocupaciones por su potencial carcinogénico.
Los calambres abdominales son comunes con estimulantes y deben evitarse si existe la posibilidad de obstrucción intestinal. El uso prolongado de laxantes estimulantes puede conducir a la diarrea asociada y el desequilibrio de líquidos y electrolitos (por ejemplo hipopotasemia) sobre todo si la ingesta de líquidos es insuficiente.
Preparados rectales (supositorios y enemas)
Estos se utilizan por vía oral si preparaciones son ineficaces o si la retención es baja por el tracto intestinal. Evitar las preparaciones rectales si hemorroides o fisuras anales están presentes.
La elección del producto se rige por el sitio del tipo de retención y las heces.
2
enemas de fosfato (por ejemplo, flota) son adecuados para las heces impactadas duros
el supositorio de bisacodyl se pueden utilizar para heces blandas en la parte inferior del recto
supositorios de glicerina son a menudo eficaz tanto para las heces blandas y duras en el recto inferior
enemas Docusate (por ejemplo Coloxyl) se pueden utilizar para la limpieza de las heces tanto duros y blandos que ocurren más alto en el recto
es necesario tener cuidado en la administración de agentes rectales como lágrimas y perforaciones pueden ocurrir.
El estreñimiento en niños
El estreñimiento es común en los niños y puede presentar en tres etapas importantes de la infancia, en los recién nacidos en el destete, en los niños pequeños y la adquisición de habilidades de tocador en la edad escolar.
Diagnóstico del estreñimiento en niños usando Roma III criterios (Rubin, 2006)
6
Para el diagnóstico del estreñimiento funcional bajo los criterios de Roma III síntomas deben incluir al menos dos de los siguientes;
dos o menos por semana defaecations
al menos un episodio por semana de la incontinencia fecal después de que el niño ha adquirido habilidades para ir al baño
Historia de una excesiva retención de heces o la postura retentiva
Historia de deposiciones dolorosas o difíciles
la presencia de gran masa fecal en el recto
Historia de heces de gran diámetro que puede obstruir el inodoro
en los lactantes y niños de hasta cuatro años de edad , estos síntomas deben estar presentes durante al menos un mes, en niños mayores de cuatro, los síntomas deben estar presentes durante al menos dos meses, con criterios suficientes para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable
Definición de estreñimiento en niños
Los criterios diagnósticos son diferentes a las de los adultos. Ha habido varios intentos de definir el estreñimiento crónico en niños y los más comúnmente adoptada es los criterios de Roma III (véase al lado)
4,5
La causa más común para el estreñimiento en los niños es funcional (90- 95%)
la mayoría de los niños con un desarrollo normal estreñimiento son
la realización de una historia clínica y el examen es suficiente para diagnosticar el estreñimiento funcional en la mayoría de los casos
Muchas condiciones pueden predisponer a los niños a estreñimiento incluyendo TDAH, autismo, enfermedad celíaca, fibrosis quística, deshidratación, enfermedades metabólicas, enfermedades psicológicas y factores dietéticos.
Investigación del estreñimiento en niños
interrogatorio cuidadoso sobre la frecuencia de las deposiciones es importante, así como la forma y la consistencia de las heces.
los bebés menores de seis meses a menudo se esfuerce ni se angustian cuando se evacua de manera regular (disquecia), que en un niño sano puede ser considerado normal, y no deben confundirse con el estreñimiento.
Algunos niños mayores también pueden retener la defecación, lo que hace que las heces se endurecen y defecación dolorosa. Esto agrava el problema y el estreñimiento puede llegar a una etapa donde hay incontinencia por rebosamiento.
Parámetros de crecimiento deben ser evaluados para verificar que hay un crecimiento normal
El examen abdominal debe comprobar si hay distensión y heces palpable sobre todo en el cuadrante inferior izquierdo e inferior del abdomen
la zona perianal debe comprobar la sensación, fisuras anales y la posición del ano
el tacto rectal es objeto de controversia. Se confirmará el estreñimiento si la ampolla rectal está lleno de heces firmes y no se permite la evaluación del tono anal, sin embargo, es invasivo
De vez en cuando una radiografía abdominal es útil para confirmar la retención fecal significativa
biopsia rectal y rectal manometría (globo) son las únicas pruebas que pueden excluir de manera fiable la enfermedad de Hirschsprung
Gestión
los datos de eficacia de los distintos tratamientos (fibra, el biofeedback, la modificación del comportamiento , laxantes) para el estreñimiento en los niños no es robusto.
Inicialmente medidas dietéticas pueden ser juzgados si el estreñimiento no es demasiado grave o de larga data. El aumento de consumo de frutas y hortalizas, así como beber líquidos en abundancia puede ser útil. Regular ir al baño después de la cena, al sentarse en el inodoro durante cinco minutos, podrá establecer un hábito y proporcionar la oportunidad para la evacuación intestinal diaria, aprovechando el reflejo gastro-cólico.
Si las medidas generales no son útiles, laxantes será necesaria y el tratamiento puede ser necesario durante varios meses o años, dependiendo de la severidad y duración de los síntomas.
7 Una vez que la función intestinal regular se ha restaurado, laxantes pueden ser retirados gradualmente, pero pueden ocurrir recaídas. Por tanto, es importante informar a los padres de esta y explicar que el progreso puede ser lento.
En la impactación fecal significativa, el uso de un curso corto de supositorios de glicerina para los bebés y los enemas para niños (por ejemplo Microlax) puede ayudar a desalojar a las heces, lo que permite laxantes para trabajar de manera más eficaz y más rápido.
la lactulosa se utiliza comúnmente en los niños y la dosis se puede dividir en dos tomas, si hay un aumento en la hinchazón o flatulencia.
sugerido dosis iniciales de lactulosa en los niños (ajustar según la respuesta):
7
1 mes 1 año
1-5 años 5-10 años
10 años y por encima de
2,5 ml dos veces al día página 5 ml dos veces al día
10 ml dos veces al día
15 ml dos veces al día
Si laxantes osmóticos o suavizantes fallan para resolver el estreñimiento, la adición o sustitución de un laxante estimulante (sen o bisacodilo) puede ser necesaria, pero su uso crónico es controversial y se les prescribe mejor con el asesoramiento de un pediatra. El uso prolongado de laxantes estimulantes puede dar lugar a dos puntos atónico e hipopotasemia y, en consecuencia, se ha sugerido que se utilicen de forma intermitente para evitar la impactación.
7
Macrogoles (por ejemplo MOVICOL) son eficaces tanto para desimpactación fecal y también como terapia de mantenimiento para el estreñimiento que es difícil de manejar.
la remisión a un pediatra debe ser considerada cuando el tratamiento falla, cuando existe la preocupación de que no es una enfermedad orgánica o si la gestión es compleja.
"es importante que el estreñimiento y la retención fecal se reconocen pronto como el tratamiento puede ser menos prolongado. Cuando un niño llega a la etapa de suciedad, el tratamiento es probable que sea mucho más prolongada, lo que los padres esperan. lentamente por titulación de la dosis lactulosa es importante, ya la recaída no es infrecuente. "
webs de interés
Los mejores tratamientos http://besttreatments.bmj.com/btuk/conditions/17264.html
El estreñimiento en infancia. NÚCLEO. http://www.corecharity.org.uk/Default.aspx?docname=doc_childhoodconstip