Guía para el manejo del asma en niños
para complementar la herramienta de ayuda a la decisión asma infantil. Esta guía se basa en las directrices de asma infantil de Nueva Zelanda y otras fuentes internacionales.
En este artículo
El diagnóstico de asma en niños
Las opciones de manejo
flujo espiratorio máximo (FEM) y la espirometría
manejo farmacológico paso a paso en los niños
Evaluación del control del asma
Tratamiento de renunciar
Resumen de las etapas manejo farmacológico en niños
en este artículo
esta guía se basa en la Sociedad pediátrica de Nueva Zelanda Directrices para el manejo del asma en niños de 2005,
1 la Orientación británica en el Manejo del Asma de 2008,
2 y el Consejo Nacional de asma de Australia, Manual de manejo del asma, 2006.
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el diagnóstico de asma en los niños
la evaluación inicial en los niños que se sospecha que tienen asma debe centrarse en la presencia de las principales características clínicas y los hallazgos de la historia o el examen, y una cuidadosa consideración de diagnósticos alternativos
las características principales del asma son:.
en los niños de muy corta edad sea especialmente consciente de las causas del asma no de sibilancias. El diagnóstico de la causa de sibilancias recurrentes en los bebés es a menudo difícil
.
Para obtener más información, por favor refiérase a Pattemore P. sibilancias en lactantes y niños pequeños. Diagnóstico y manejo de opciones. Nueva Zelanda Family Physician 2008; Agosto 35 (4):. 264-69
sibilancias recurrentes y falta de aire con o sin tos
La variación en la intensidad y duración de los síntomas
períodos libres de síntomas
wheeze
el asma se debe sospechar en cualquier niño con sibilancias recurrentes o persistentes ya sea audible o detectado en la auscultación. Sin embargo, otras causas de sibilancias deben considerarse especialmente en niños pequeños (Tabla 1). Sibilancias debido al asma suele ir acompañada de tos, falta de aliento o ambos.
El asma puede ocurrir en bebés menores de un año, pero es más difícil de diagnosticar debido a la cantidad de causas diferentes de las sibilancias en esta edad. Instigación de tratamiento con corticosteroides inhalados en los bebés sólo debe hacerse con precaución si la probabilidad es alta para el asma y, preferentemente, en consulta con un pediatra.
Tabla 1. Algunas de las causas del asma no de sibilancias en los niños pequeños
Associated signos /síntomas
posibles causas
Fiebre, tos
infecciones del tracto respiratorio, por ejemplo, bronquiolitis
tos húmeda persistente
La fibrosis quística, aspiración recurrente, bronquiectasias
vómito excesivo o derramar
reflujo (con o sin aspiración)
la disfagia
Trastornos de la deglución (con o sin aspiración) guía empresas
lactante sibilante transitorio (inicio en la infancia, sin atopia asociado)
El tabaquismo materno u otros irritantes
voz anormal o llorar
problemas de laringe
signos focales en el pecho
retraso en el desarrollo, la neumonía post-viral, bronquiectasias, tuberculosis
inspiratoria estridor, así como sibilancias
la vía aérea central o trastorno laríngeo cuerpo extraño inhalado
sibilancias recurrentes y retraso en el desarrollo de la fibrosis quística
, reflujo gastroesofágico
discotecas
la fibrosis quística, bronquiectasia
(adaptado de
1,3) guía empresas
Tos
la tos es un síntoma común del asma , puede ser el síntoma principal en los niños, pero es muy raro para que sea el único síntoma. La tos debida al asma se asocia generalmente con sibilancias y episodios de falta de aire. Un diagnóstico de asma es poco probable si la tos está presente sin hallazgos clínicos asociados consistentes con el asma, especialmente las sibilancias.
Cuando la tos es el síntoma predominante de sospecha de asma, se requiere una evaluación cuidadosa para evitar hacer un diagnóstico incorrecto de asma.
3 crónica o tos recurrente en ausencia de sibilancias es poco probable que sea debido al asma.
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tos inespecífica recurrente, sin sibilancias acompaña, es muy común sobre todo en niños en edad preescolar, y puede conducir a un diagnóstico erróneo de asma. No se asocia generalmente con la atopia o antecedentes familiares de asma y, a menudo se produce después de una infección del tracto respiratorio. tos inespecífica recurrente es normalmente seca, peor por la mañana temprano y durante el ejercicio, y se presenta en paroxismos cortos a veces seguidos de vómitos. Entre los episodios el niño está bien, sin sibilancias
.
La mayoría de los niños con tos aguda es probable que tengan una infección del tracto respiratorio viral aguda no complicada, pero la posibilidad de un problema más grave, como aspiración de cuerpo extraño, debería siempre ser considerado.
características clínicas en el diagnóstico de asma
Además de las características clave del asma, la presencia o ausencia de otros factores clínicos y los hallazgos ayuden a determinar la probabilidad de un diagnóstico de . asma
los factores que aumentan la probabilidad de asma
Más de uno de los siguientes síntomas sibilancias, tos, dificultad para respirar, opresión en el pecho sobre todo si éstos son frecuentes y recurrentes; son peores por la noche y por la mañana temprano; ocurrir en respuesta a empeorar o después del ejercicio o de otros factores desencadenantes, tales como trastornos emocionales; u ocurrir aparte de los resfriados
sibilancias audibles o sibilancias en la auscultación generalizada oído
Los hallazgos clínicos; aumento de la frecuencia respiratoria, la fase de espiración prolongada, la forma del pecho (sobre-inflado, Harrison surco), el uso de los músculos accesorios
Antecedentes personales de trastorno atópica
La historia familiar de atopia o asma, especialmente
materna
Mejora de los síntomas o la función pulmonar en respuesta a evaluar la reversibilidad o tratamiento adecuado
los factores que disminuyen la probabilidad de asma
el diagnóstico de asma es una clínica uno. Se basa en el reconocimiento de un patrón característico de síntomas episódicos en ausencia de una explicación alternativa.
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tos aislada en ausencia de sibilancias o dificultad para respirar
Historia de la húmeda tos
El prominente mareos, sensación de mareo, hormigueo periférica
repetidamente el examen físico normal del pecho cuando sintomática
pico de flujo espiratorio normal (ENT) o la espirometría cuando sintomática
No hay respuesta a un ensayo del tratamiento del asma
Las características clínicas que sugieren un diagnóstico alternativo
resultados asimétricos en la exploración del pecho
la reversibilidad exámenes
esto puede ayudar con el diagnóstico de asma y puede ser vista como un ensayo de tratamiento
Si el niño presenta con una historia de síntomas y tiene hallazgos clínicos en el momento del examen, un método sugerido es:.
una bocanada de salbutamol MDI través de un espaciador, seguido de seis respiraciones a través del espaciador
Repita el procedimiento anterior
Revisar y evaluar la respuesta al cabo de 20 minutos
Base de confirmación clínica de asma en aliviar los signos y síntomas después del tratamiento
Las prácticas varían y algunos médicos consideran que son necesarios hasta seis pulsaciones (dada por separado) para realizar pruebas fiables
Si el niño se presenta con una historia de síntomas, pero no hay hallazgos clínicos compatibles con asma en el momento del examen, instruir cuidador para administrar salbutamol que el anterior respuesta de grabación para el tratamiento en un diario de los síntomas del asma.
opciones de gestión
Low probabilidad de asma
Tenga en cuenta otras posibles causas de sibilancias, tos o dificultad para respirar. pueden ser necesarias más investigaciones o derivación al especialista.
probabilidad intermedia del asma
Tenga en cuenta la necesidad de pruebas de la función pulmonar y la posibilidad de otros diagnósticos como infección en el pecho y la inhalación de cuerpo extraño. Si el asma sigue siendo el diagnóstico más probable y no hay características que sugieren un diagnóstico alternativo, considere un ensayo de tratamiento con un agonista beta-2 que el anterior. Si el tratamiento no es beneficioso, considere una mayor investigación y /o derivación al especialista.
En algunos niños, en particular los menores de cinco años de edad, con pruebas suficientes para confirmar un diagnóstico de asma, pero hay características que sugieren una alternativa diagnóstico, posibles enfoques incluyen:
la espera vigilante en esta crítica
evaluar la reversibilidad si es posible
un ensayo de tratamiento con un agonista beta-2 y, si no es beneficiosa , una mayor investigación o especialista de referencia.
Antes de cambiar el tratamiento farmacológico, siempre comprobar el cumplimiento de las terapias existentes, la técnica de inhalación y minimizar los factores desencadenantes.
alta probabilidad de asma.
Considere un ensayo de tratamiento que se requiera con un agonista beta-2 que el anterior.
la terapia de mantenimiento para el asma infantil
Este resumen sigue en líneas generales el enfoque paso a paso se describe en la Sociedad pediátrica de Nueva directrices Zelanda con modificaciones y actualizaciones en su caso.
el enfoque paso a paso tiene como objetivo eliminar los síntomas intermitentes lo más rápido posible por iniciar el tratamiento en el nivel más probabilidades de lograr esto. El objetivo es lograr la mejor función pulmonar posible y para mantener el control mediante la intensificación de los tratamientos según sea necesario y, bajando cuando el control es bueno.
flujo espiratorio máximo (FEM) y la espirometría
Los niños menores de 5 años son poco probable que sea capaz de realizar la espirometría PEF o de una manera consistente y fiable para dar una evaluación objetiva de la función pulmonar y la respuesta broncodilatadora.
en los niños mayores de 5 años, la espirometría se puede utilizar para ayudar al diagnóstico inicial, al evaluar la respuesta al tratamiento (especialmente durante los episodios agudos), y el seguimiento en caso de mala percepción de la obstrucción de las vías respiratorias.
Observación de los síntomas, se recomienda que el juicio primario sobre el control del asma durante el seguimiento PEF que proporciona resultados variables y potencialmente poco fiables. PEF se puede utilizar para complementar la vigilancia sintomático de control del asma y en la evaluación de respuesta a los cambios de tratamiento.
Un PEF medido a < 80% del FEM predicho puede ser indicativo de que el asma no está bien controlada
Un PEF medido a < 60% del valor teórico puede ser indicativa de asma grave
Algunas precauciones con respecto al uso del FEM:
Los largos períodos de monitoreo a menudo resultan en la fabricación de los resultados
puede haber demasiada confianza en los resultados a expensas de la vigilancia sintomática.
metros PEF varían en sus lecturas
lecturas individuales no son fiables
paso a paso en el manejo farmacológico niños
Paso uno - de acción corta beta-2 agonistas (SABA)
Los niños con asma sintomática deben ser prescritos una inhalado de acción corta agonista beta-2 (SABA) para ser tomadas como se requiere para síntomas. La mayoría de los niños tienen asma intermitente poco frecuente, con episodios leves de síntomas que requieren tratamiento con menos frecuencia que una vez cada 1 2 meses, y no requieren tratamiento regular del impedimento.
Para la mayoría de los casos, salbutamol inhalador de dosis medida (MDI) es adecuado. El dispositivo inhalador y el método de entrega dependen de la edad del niño y el dominio de la técnica.
La mayoría de los niños de 8 años o menos requerirá salbutamol MDI con espaciador y una máscara o boquilla. Se recomienda que los niños utilizan una boquilla con su espaciador tan pronto como sea posible. Los niños mayores de esta gama pueden ser capaces de dominar un turbuhaler terbutalina (Bricanyl), el cual se activa la respiración.
Para niños de 8 15 años, el MDI través de un espaciador y una boquilla es el método preferido de entrega.
Para niños mayores de 8 años, terbutalina puede ser considerada si MDI además espaciador es inconveniente o si se prefiere un inhalador de polvo seco. Un inhalador de polvo seco puede ser más conveniente para la escuela o el deporte. Terbutalina sólo está disponible como un Turbuhaler y no puede ser usado con un espaciador.
Los niños mayores podrían prefieren usar un MDI sin espaciador, aunque algunos autores recomiendan un espaciador que es mejor para todas las personas con asma
Paso dos - inhalado corticosteroides (ICS)
el umbral exacto para la introducción de la terapia regular preventivo no está clara y es una decisión clínica basada en la gravedad y frecuencia de los síntomas. La siguiente es una guía.
ICS se indican generalmente cuando el niño es:
Uso de un corto beta2 de acción agonista de 3 veces a la semana o más
sintomáticos 3 veces por semana y exacerbaciones restringen la actividad o el sueño
Ausencia de respuesta a los agonistas beta de acción corta después de 2 4 semanas
El despertar una noche por semana o más debido al asma
Experimentar ataques más que cada 4 6 semanas
Tener ataques poco frecuentes pero graves o muestra obstrucción del flujo aéreo reversible entre ataques
(adaptados de
3,10): perfil
preparados ICS en Nueva
Zelanda
la Tabla 2 describe los preparativos del ICS (excluidos los productos de combinación) que están disponibles en Nueva Zelanda.
dosis de ICS
Hay una serie de supuestos hechos con respecto a la curva de respuesta a la dosis de ICS y también la dosis de equivalencia. Esto se ve agravado por las diferencias en las técnicas y métodos de administración de fármacos. Estos puntos generales deben tomarse como una guía en combinación con la respuesta clínica individual.
La dosis inicial de ICS se ajustará en función de la gravedad de la enfermedad (según la evaluación de los síntomas clínicos). La dosis más baja para alcanzar y mantener el control debe ser utilizado.
La curva de respuesta a la dosis para el fluticasona comienza a meseta entre 100 y 200 mcg /día.
11 Del mismo modo la curva de respuesta a la dosis para la beclometasona y budesonida aplana a cabo entre 200 y 400 mcg /día.
Una dosis de partida adecuado es 100 200 mcg /día de fluticasona o 200 400 mcg /día de beclometasona o budesonida. Use la dosis más alta para una mayor gravedad
Más del 80% de los niños responderán a 200 mcg /día o fluticasona 400 mcg /día de beclometasona o budesonida
Alternativa preventores
Los estabilizadores de mastocitos, cromonas, como nedocromil (Tilade) y cromoglicato de sodio (Intal o Vicrom) pueden ser útiles como una alternativa si un ICS no se puede utilizar o si existe una resistencia a su uso (ver Temas seleccionados en el asma). No son tan eficaces como clínicamente ICS para la mayoría de las personas con asma.
El antagonista de los receptores de leucotrienos (ARLT) montelukast es también una posible alternativa a ICS en el consejo de un especialista (ver más abajo).
Tabla 2. Las preparaciones de corticosteroides inhalados disponibles en Nueva Zelanda
Nombre Genérico
Marca
dosis Equivalencia
Inicio Buscar
propionato de fluticasona (FP)
Flixotide®
100 mcg
MDI es libre de CFC. Aliento activado Accuhaler también disponible (subvencionado en parte) guía empresas
dipropionato de beclometasona (BDP)
Beclazone
200 mcg
Disponible como MDI sólo para uso con o sin espaciador.
dipropionato de budesonida (BUD)
Pulmicort (como turbuhaler)
200 mcg
Turbuhaler es una alternativa útil a MDI o MDI además espaciador. No se puede utilizar con un espaciador.
dipropionato de beclometasona (DPB-HFA) *
QVAR
100 mcg
momento, no está subvencionada libre de CFC
* A los efectos de este artículo equivalentes de dosis se refieren a la beclometasona, que es el que contiene CFC preparación de beclometasona (Beclazone). Beclometasona-HFA (QVAR) es la preparación libre de CFC de beclometasona y es aproximadamente dos veces tan potente como la beclometasona (es decir, se requiere la mitad de la dosis) debido al tamaño de partícula más pequeño. Algunas pautas han comenzado a utilizar beclometasona-HFA como el estándar de dosis de equivalencia
Paso tres -. Añadir la terapia
Si el niño es menor de 2 años, considerar la derivación a un pediatra.
En los niños menores de 5 años, si no ha habido respuesta a la dosis máxima de ICS, que es de 200 mcg /día de fluticasona o 400 mcg /día de beclometasona o budesonida y la adherencia y la técnica es bien, considerar la derivación a un pediatra.
para los niños de 15 años 5 añadir una prolongada beta-2 agonistas (LABA) si la respuesta óptima no se ha logrado con un ensayo de ICS.
en algunos casos, el niño habrá sido tratado con la dosis máxima de ICS en el segundo paso (200 mcg día de fluticasona /o equivalente). Sin embargo, la adición de un LABA puede mejorar el control de los síntomas del asma cuando se añade a dosis más bajas de ICS.
No es seguro para un LABA para ser utilizado sin corticosteroides inhalados
LABA están totalmente subvencionados en los niños menores de 12 años si el asma está mal controlada a pesar de utilizar el ICS durante al menos 3 meses a una dosis diaria total de 100 mcg /día de fluticasona o equivalente.
LABA no están preventores y necesitan ser administrada conjuntamente con un ICS.
Evaluar la respuesta a la ABAP y continuar si hay una buena respuesta al tratamiento. Si hay algún beneficio de LABA en dosis máxima (formoterol 12 mcg bd o salmeterol 50 mcg BD) pero el control sigue siendo insuficiente, aumentar la dosis de ICS a 200 mcg /fluticasona día o equivalente, si no está ya en esta dosis.
Si no hay respuesta a la ABAP, detenga su uso y vaya al paso cuatro
Paso cuatro -. mal control persistente
Aumentar la dosis de ICS a 300 400 mcg /día de fluticasona o 600 800 mcg día de beclometasona /o budesonida. Continuar con la revisión sobre la terapia y se refieren a un pediatra si no hay mejoría.
En la mayoría de las directrices se sugiere un ensayo de montelukast (no subvencionados) o teofilina si no ha habido respuesta a LABA en el paso
3. Los médicos podrían considerar esto en el consejo de un especialista sobre todo si existe una resistencia a un mayor aumento en la dosis de ICS o ninguna respuesta a las dosis de CSI preconizadas en el paso
4.
El montelukast se puede utilizar como único la terapia en niños con asma persistente frecuentes intermitente o leve que puede ser una opción si existen razones para no usar un ICS. También puede ser útil cuando el cumplimiento de un ICS es pobre, ya que se administra por vía oral una vez al día
La teofilina tiene sistémica significativa los efectos adversos e interacciones medicamentosas.; lo mejor es prescrito por los experimentados en su uso
Paso cinco -. Continúa el mal control
discusión urgente con el pediatra es obligatoria
Mantener alta de CSI
Considere los esteroides orales en la dosis más baja para proporcionar un control adecuado
el montelukast (no subvencionados) o teofilina pueden ser considerados en el ínterin
evaluación del control del asma
Los objetivos del tratamiento son;
síntomas mínimos en la noche
mínima necesidad de medicación de rescate
No hay limitación de la actividad física
pulmonar normal función
Estos parámetros se puede utilizar como puntos de referencia para la gestión. Por ejemplo el aumento de uso de calmantes, los síntomas nocturnos molestos o reducción de la tolerancia al ejercicio puede indicar un empeoramiento de todo control.
Además de un mayor uso de agonistas beta de acción corta, cualquier cambio en la respuesta a una dosis Debe tenerse en cuenta. Si la dosis habitual del niño proporciona alivio de los síntomas durante menos de 34 horas, esto podría indicar un empeoramiento del asma. Es importante que el niño o el cuidador entienden que la disminución de alivio de los síntomas de los de acción corta dosis habituales de beta agonistas indica empeoramiento del asma. Un diario de los síntomas puede ser útil y mantener uno debe alentarse.
En los niños pequeños menores de 5 años un registro preciso de la respuesta al tratamiento inicial es muy importante como sibilancias bebé transitoria o sibilancias inducidas viral- intermitente puede no responder a un calmante para el agonista beta de acción corta o impedimento de ICS. Es importante reconocer este grupo, ya que pueden ser mal diagnosticados como asmáticos y no requieren tratamiento del asma en curso.
3
Evitar hacer una evaluación del control del asma en función de cualquier síntoma de forma aislada, particularmente la tos nocturna . Aunque la tos puede ser un marcador útil de control del asma es importante tener en cuenta también los síntomas de la limitación del flujo aéreo (sibilancias, disnea, limitación del ejercicio). La tos no predice de manera fiable la aparición de una exacerbación del asma en todos los niños y las sibilancias y disnea nocturna son más confiables que la tos en la evaluación del patrón y la gravedad del asma.
dejará el tratamiento
Bajando el tratamiento puede ser considerado cuando el control del asma se ha alcanzado y mantenido. Los niños deben mantenerse con la dosis más baja posible de ICS, pero cualquier reducción deben ser lentos. Considere reducir la dosis ICS por 25 50% cada 3 meses, particularmente si la dosis de ICS está en el extremo más alto de la gama.
Después de un período de control de los síntomas completa (por ejemplo, 6 meses) y, a veces cuando hay menos factores desencadenantes del asma (por ejemplo polen) puede ser apropiado para retirar el tratamiento con ICS
.
Si el niño está en un LABA, la reducción de la dosis de ICS es razonable si el uso de LABA ha mejorado la respuesta o si el control del asma ha mejorado con el tiempo. Sin embargo, el uso de un LABA sin ningún tipo de ICS puede conferir un mayor riesgo de exacerbación del asma o incluso la muerte asma.
Resumen de manejo farmacológico paso a paso en los niños
* También se conoce el asma infrecuentes como leve en el Directrices Nueva Zelanda 2005
** en la mayoría de las directrices se sugiere un ensayo de montelukast o teofilina si no ha habido respuesta a LABA en el paso 3. los médicos podrían considerar esto en el consejo de un especialista sobre todo si existe una resistencia a un mayor aumento en la dosis de ICS o ninguna respuesta a las dosis de ICS se propugna en el paso 4.