El manejo de la neumonía adquirida en la comunidad
La neumonía es una causa importante de hospitalización y mortalidad entre los niños y los adultos de Nueva Zelanda. Maoríes y del Pacífico pueblos tienen un mayor riesgo de neumonía, en comparación con otras personas en Nueva Zelanda. identificación y el tratamiento oportuno permitirá pacientes con menos severa neumonía adquirida en la comunidad para ser administrado en el hogar, la reducción de la hospitalización y la mortalidad.
En este artículo
La prevalencia de la neumonía adquirida en la comunidad
la neumonía en los niños
la neumonía en los adultos
la inmunización debe ser ofrecido a las personas en riesgo de neumonía
Referencias
en este artículo
Waiho i te toipoto, Kaua i te toiroa
Tengamos muy juntos, no separados Hotel – Maori
La neumonía es una causa importante de mortalidad en los niños y las personas mayores, especialmente entre la población maorí y del Pacífico. En Nueva Zelanda, los maoríes son seis veces más probabilidades de morir de neumonía que no maorí. identificación y tratamiento permitirá a los pacientes con menos severa neumonía adquirida en la comunidad pronta a ser gestionados en el hogar, la reducción de la hospitalización y la mortalidad.
La prevalencia de la neumonía adquirida en la comunidad
neumonía adquirida en la comunidad es una causa frecuente de ingreso hospitalario en los adultos de Nueva Zelanda, y tiene una mortalidad reportada entre el 6,5% y el ndash; 8%.
1 La neumonía es tres veces más frecuente en Maorí que en los no maoríes, los maoríes y tienen una tasa de mortalidad (defunciones por 100.000 habitantes) por neumonía seis veces mayor que los no maoríes.
1,2 Pacífico pueblos también están en un mayor riesgo de neumonía, en comparación con los europeos neozelandeses.
3 las vacunas están disponibles para prevenir algunas formas de neumonía, como el Pneumovax 23 vaccine.However, la incidencia de neumonía neumocócica prevenible mediante la vacunación de los maoríes y los pueblos del Pacífico es aproximadamente tres veces mayor que en otros grupos étnicos, lo que sugiere que el acceso a estas vacunas o absorción de la vacuna, es más baja en los maoríes y los pueblos del Pacífico.
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Algunos factores de riesgo de la neumonía son de importancia en el ajuste de Nueva Zelanda, sobre todo en los niños, en comparación con otras naciones desarrolladas. Tales factores incluyen el bajo nivel socioeconómico, la nutrición deficiente, bajo peso al nacer, los tipos reducidos de la lactancia materna, la exposición al humo del tabaco, menor calidad de la vivienda (es decir, falta de aislamiento y calefacción, la humedad, el moho, las condiciones de hacinamiento) y un menor acceso a la atención médica primaria.
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hospital o adquirida en la comunidad?
Si una persona tiene características que indican la neumonía, y ha sido hospitalizado por más de dos días en los 90 días anteriores, pueden ser clasificados como neumonía adquirida en el hospital.
6 en función de los hallazgos clínicos y las comorbilidades del paciente, la derivación al hospital puede estar indicado, por antibióticos por vía intravenosa y la identificación de organismos resistentes a los antibióticos. El umbral para la derivación de un paciente con neumonía adquirida en el hospital debe ser considerablemente inferior a la de la neumonía adquirida en la comunidad.
Neumonía en los niños
Los signos y síntomas de la neumonía en los niños
Niños y los lactantes con neumonía se presentan con una serie de síntomas y signos, incluyendo:
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Fiebre
taquipnea (Tabla 1)
aumento del esfuerzo respiratorio ( por ejemplo, en el dibujo, el uso de los músculos accesorios, gruñidos)
Irritabilidad, fatiga
dificultad para alimentarse (lactantes)
La disnea, estridor o sibilancias
Tos ( menos común en los bebés)
pleurítico dolor en el pecho
señales de auscultación se encuentran con menos frecuencia en niños de corta edad con neumonía que en los adultos y ndash; fiebre alta, taquicardia, aumento del esfuerzo respiratorio y la frecuencia pueden ser los únicos signos
Considere la posibilidad de diagnósticos alternativos, tales como un cuerpo extraño inhalado en niños menores
Tabla 1:.. taquipnea en los niños basadas en la edad
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edad
taquipnea (respiraciones /minuto) guía
taquipnea grave (respiraciones /minuto) guía empresas
< 2 meses
> 60
> 70
2 – 12 meses
> 50
> 60
> 12 meses
> 40
> 50
Otras investigaciones no suelen ser necesarios en la atención de la comunidad
La radiografía de tórax, pruebas de laboratorio (por ejemplo, hemograma completo y PCR), y pruebas microbiológicas no recomendar el uso rutinario de la investigación o confirmación de neumonía no complicada en niños en atención primaria
8 –. 10 radiografía de tórax puede ser considerado en el diagnóstico clínico es difícil o poco claro, la historia es sugestiva de aspiración de cuerpo extraño o hay signos de pecho (por ejemplo, falta de brillo a la percusión) que pueden sugerir derrame pleural o colapso.
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Cuando se refiere a los niños a los hospitales
la decisión de derivar a los niños con neumonía en el hospital debe basarse en la historia, la clínica características, la edad y la presencia de comorbilidades. Derivación al hospital se debe considerar seriamente para cualquier niño con uno o más de los siguientes:
8,10
menores de seis meses
Beber menos de la mitad de su normalidad cantidad
La saturación de oxígeno ≤92% en la oximetría de pulso
taquipnea grave (Tabla 1), apnea del
el aumento del esfuerzo respiratorio
Los signos de fatiga
la temperatura < 35 ° C o> 40 ° C
Disminución de los sonidos de la respiración o matidez a la percusión
¿Dónde hay una preocupación de que la atención domiciliaria no proporcionará una observación cuidadosa, el cumplimiento las recomendaciones de tratamiento o seguimiento si los síntomas empeoran
Gestión de la neumonía adquirida en la comunidad en su casa
la neumonía es causada generalmente por inhalación de microorganismos de la tract.1 respiratorias superiores Streptococcus pneumoniae es el patógeno más frecuentemente identificado en la NAC en todo el mundo y en Nueva Zelanda
1 y ndash;. 3 Otros organismos incluyen los virus (virus sincitial sobre todo respiratorias, RSV, en los bebés), neumonía por Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenza y Staphylococcus aureus.
Los antibióticos siempre deben ser prescritos para los niños con neumonía adquirida en la comunidad, incluso si se sospecha de una infección viral, como la diferenciación de la patología de la neumonía es difícil y un componente bacteriano todavía puede estar presente incluso cuando un virus es la principal agente causal.
8 el tratamiento es empírico y por lo general no adaptado a un organismo específico. Hay una amplia gama de patógenos responsables de la neumonía adquirida en la comunidad en niños, por lo que la investigación de laboratorio, no se recomienda de forma rutinaria, ya que aísla el patógeno en 2 –. 50% de las infecciones única
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Para los niños, primera línea de elección antibiótico es:
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La amoxicilina 25 mg /kg, tres veces al día, durante siete días
Las infecciones atípicas no son comunes en los niños menores de cinco años, pero la eritromicina se pueden utilizar como alternativa en niños mayores de cinco años si el tratamiento falla o si la infección se sospecha que es atípica:
la eritromicina 10 mg /kg, cuatro veces al día, por siete días
el mantenimiento de una hidratación adecuada es importante y los padres /cuidadores deben ser instruidos sobre cómo hacer esto (es decir, el consumo frecuente de pequeñas cantidades). El paracetamol puede ser utilizado para la analgesia en particular si hay dolor torácico pleurítico que pueden dar lugar a respiraciones superficiales o prevenir la tos.
Seguimiento después del tratamiento
La mayoría de los niños con neumonía mejora espectáculo dentro 24 – 48 horas de tratamiento con antibióticos y continúan mejorando con el tiempo. Los niños que tienen síntomas persistentes deben, sin embargo, se revisarán como tos y falta leve de aire al hacer esfuerzos puede persistir durante varias semanas. Los niños que tenían atelectasia en una radiografía de tórax en el momento del diagnóstico inicial deben tener una radiografía de tórax de seguimiento a las seis semanas y se hace referencia a un pediatra si el colapso no ha resuelto.
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Neumonía en adultos
los signos y síntomas de la neumonía en adultos
a pesar de que los adultos con neumonía a menudo puede presentar con síntomas y signos específicos en el pecho, que también puede presentarse con respiratoria menos específica y más variada y síntomas sistémicos. Por lo tanto, los síntomas y signos pueden incluir:
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Tos
La fiebre (> 37,8 y el grado; C)
taquipnea (> 25 respiraciones /minuto)
La taquicardia (> 100 latidos /minuto)
La disnea
La producción de esputo
pleurítico dolor en el pecho
signos focales en la auscultación tal como asma bronquial la respiración, crepitaciones gruesas y vibraciones vocales, y matidez a la percusión
escalofríos, sudores nocturnos
mialgia, fatiga
Confusión
Los síntomas gastrointestinales, por ejemplo, náuseas
En la ausencia de dolor de garganta y rinorrea, los síntomas tales como fiebre, tos, producción de esputo, disnea y dolor torácico pleurítico son muy sugestiva de neumonía, sin embargo, los pacientes de edad avanzada tienen una mayor probabilidad de presentar con la confusión y una menor probabilidad de fiebre y tos.
9,11
Ten en cuenta también la posibilidad de diagnósticos alternativos, como el cáncer de pulmón, bronquiectasia, EPOC, derrame pleural y la tuberculosis.
otras investigaciones no suelen ser necesarios en la atención de la comunidad
la radiografía de tórax, pruebas de laboratorio (por ejemplo, hemograma completo y PCR) o análisis microbiológico que no se requiere de manera rutinaria en un entorno de atención de la comunidad.
9,10 , se recomienda 12 radiografía de tórax cuando: el diagnóstico es incierto o difícil, hay matidez a la percusión u otros signos de un derrame o contraer y cuando la probabilidad de tumores malignos se incrementa, tal como en un fumador de 55 años de edad
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al referirse a los hospitales
la decisión de remitir a los pacientes al hospital debe basarse en sus características clínicas y la presencia de comorbilidades. Hay un umbral más bajo para la remisión de los pacientes mayores de 65 años. Derivación al hospital se debe considerar seriamente para cualquier paciente con una o más de las siguientes características:
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Los co-morbilidades, tales como insuficiencia cardiaca, renal o insuficiencia hepática
Alteración del estado mental (confusión)
frecuencia del pulso> 125 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria> 30 respiraciones por minuto
nivel de saturación de oxígeno ≤ 92%
La presión arterial sistólica < 90 mm Hg o presión arterial diastólica < 60 mmHg
Temperatura < 35 ° C o> 40 ° C
¿Dónde hay una preocupación de que la atención domiciliaria no proporcionará una observación cuidadosa, el cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento o seguimiento si los síntomas empeoran
la decisión de remitir puede ser ayudado por los algoritmos específicos de neumonía, como la puntuación CRB-65. La puntuación se basa en la presencia de confusión, frecuencia respiratoria elevada, baja presión arterial y la edad del paciente
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Para más información sobre los algoritmos de neumonía visite:. Www.brit-thoracic.org. uk /directrices /neumonía guidelines.aspx
El tratamiento de la neumonía en los adultos
tratamiento antibiótico
Todas las personas con sospecha de neumonía deben ser prescritos, incluso en los casos de etiología viral se sospecha.
Para los adultos elección de primera línea antibiótico es:
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amoxicilina 500 mg y ndash; 1 g, tres veces al día, durante siete días
Para las infecciones atípicas sospechosas, o si el paciente no ha mejorado en 24 – 48 horas, eritromicina (o roxitromicina), o doxiciclina, debe añadirse a la amoxicilina:
La eritromicina acetato succinato de 400 mg, cuatro veces al día, durante siete días (el doble de la dosis diaria también puede ser usada y ndash; la mitad de la dosis diaria se administra cada doce horas)
roxitromicina 300 mg, en una sola dosis diaria o 150 mg dos veces al día, durante siete días
doxiciclina 200 mg stat continuación, 100 mg una vez por día
para las personas con alergia a la penicilina, eritromicina o roxitromicina se puede utilizar de primera línea.
La doxiciclina o amoxicilina clavulánico son opciones adecuadas si se sospecha de neumonía por influenza viral /post, para dar cobertura a
S. aureus
.
Los pacientes deben ser advertidos de mantenerse hidratado y para el uso de analgésicos para el dolor de pecho o dolor de garganta, según sea necesario. preparaciones antitusivos son poco probable que sea beneficioso.
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Seguimiento después del tratamiento
Los pacientes con neumonía que no muestran signos de mejora dentro de las 48 horas de haber empezado el tratamiento deben tener su tratamiento con antibióticos ampliado o ser referido al hospital.
adultos idealmente deben ser revisados seis semanas después del tratamiento. En pacientes con mala evolución clínica, la radiografía de tórax se debe considerar para descartar la malignidad subyacente.
11 personas con neumonía mayores de 50 años que fuman también habría que valorar la posibilidad de tumores malignos subyacentes. Esto incluye la evaluación de las características clínicas de cáncer de pulmón, la organización de una radiografía de tórax, una vez el tratamiento con antibióticos se ha iniciado y un seguimiento de rayos X a las seis semanas.
asesoramiento para dejar de fumar 7 debe ser ofrecido.
Inmunización debe ser ofrecido a las personas en riesgo de neumonía
tres vacunas están disponibles en Nueva Zelanda para prevenir algunas formas de neumonía.
Todos los niños deben recibir cuatro dosis financiados de la 10-valente vacuna neumocócica PCV10 Synflorix en edades de seis semanas y tres, cinco y quince meses, de acuerdo con la Nueva Zelanda inmunización en Programación.
15 la vacuna 13-valente, PCV13 Prevenar 13, se utiliza para los niños con alto riesgo de complicaciones, seguido por el 23 -valente vacuna, 23PPV Pneumovax 23, después de dos años de edad.
15 la vacunación con la vacuna PCV13 y 23PPV es financiado por los niños de alto riesgo menores de cinco años y para todas las personas con esplenectomía funcional o anatómica. Para el resto de las personas de alto riesgo, se recomienda la vacunación, pero no financiado.
15 N. B. Sur Canterbury DHB está ofreciendo la vacuna neumocócica financiado a personas mayores de 65 años con alto riesgo
Los niños en alto riesgo son aquellos con las siguientes condiciones:.
En el tratamiento inmunosupresor o radioterapia
inmunodeficiencias primarias
VIH
La insuficiencia renal o síndrome nefrótico
Los trasplantes de órganos
Los implantes cocleares o derivaciones intracraneales
fugas de LCR crónicas
en la terapia con corticosteroides durante más de dos semanas, con una dosis diaria de prednisona ≥2 mg /kg o 20 mg una dosis total ≥
prematuro, nacido en virtud de 28 semanas de gestación
la enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma tratados con la terapia con corticosteroides de dosis alta)
enfermedad cardíaca con cianosis o el fracaso
diabetes insulinodependiente
abajo el síndrome
los adultos mayores de 65 años y aquellos con mayor riesgo de complicaciones a causa de la neumonía deben recibir la vacuna Pneumovax 23. la duración de la eficacia no es conocido por Pneumovax 23, aunque es probable que sea menos de seroconversión las personas con deficiencias inmunológicas y algunas comorbilidades. Las personas sanas mayores de 65 años en general, sólo requieren una dosis única, pero aquellos con alto riesgo deben recibir una segunda dosis de tres a cinco años después de su primera dosis
Los adultos en un mayor riesgo de enfermedad neumocócica incluyen los que:.
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Con asplenia funcional o anatómica, por ejemplo, La enfermedad de células falciformes, la esplenectomía
Con una enfermedad crónica, por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiomiopatías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, bronquiectasias, diabetes, enfermedad hepática crónica o síndrome nefrótico
que están inmunocomprometidos o que están tomando el tratamiento inmunosupresor, por ejemplo, la infección por VIH, inmunodeficiencia congénita, hematológicas y tumores sólidos, la radioterapia y de órganos o de médula ósea
Con una fístula de líquido cefalorraquídeo
Con los implantes cocleares o derivaciones intracraneales
para más información, véase: "La vacuna antineumocócica para adultos: Pneumovax 23", BPJ 35 (abril de 2011).
La vacuna contra la gripe estacional también se recomienda para las personas con alto riesgo, para ayudar a prevenir la neumonía o neumonía secundaria a influenza post-viral. financiado la vacunación para las personas elegibles se ha ampliado hasta el 31 de agosto de 2012.
RECONOCIMIENTO Gracias al Dr. David McNamara, Especialista en pediatría respiratoria, Salud de Starship niños, Auckland, Dr. Emma mejor, Pediátrica de Enfermedades Infecciosas Consultor, Starship Infancia salud, Auckland y el Dr. Heather Maryann, médico de cabecera, Mar del Sur Healthcare Trust, Auckland por un asesoramiento experto en el desarrollo de este artículo