sibilancias en la evaluación de niños en edad preescolar
sibilancias en niños menores de cinco años de edad tiene muchas causas potenciales. A menudo se considera como el primer signo de asma, sin embargo, una proporción sustancial de los niños pequeños con sibilancias no llegan a desarrollar asma. En la infancia, la bronquiolitis es la causa más probable de las sibilancias. A medida que los niños crecen, las sibilancias virales episódicas se vuelve más común. sibilancias atópica es más común en niños con factores de riesgo, como antecedentes familiares de asma. Por la edad escolar, algunos de estos niños con sibilancias serán diagnosticados con asma y otros se han "crecido" de sus síntomas. Por lo tanto, en lugar de centrarse en hacer un diagnóstico cuando un niño pequeño presenta con sibilancias, es más importante asegurarse de que el niño reciba una adecuada gestión de sus síntomas y que los padres reciben educación sobre el tratamiento de sus hijos y el asesoramiento sobre las vacunas, prevención de infecciones y mantener un hogar libre de humo.
en este artículo
No todo lo que es el asma sibilancias
Las causas de sibilancias en niños en edad preescolar
La evaluación de un niño con sibilancias
El tratamiento de las sibilancias en niños
Referencias
en este artículo No todo lo que es el asma sibilancias
La mitad de todos los niños tendrá un episodio de sibilancias antes de la edad escolar.
2 Muchos "crecer" de sus síntomas en el momento en que van a la escuela, pero algunos llegan a tener síntomas respiratorios recurrentes y un patrón claro de obstrucción reversible de las vías que se ser reconocido como el asma.
2 puede ser un reto para el clínico para diferenciar aquellos niños pequeños que pasarán a tener asma de los que no.
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las sibilancias se define clínicamente como una , sonido musical continua, debido a la obstrucción de las vías respiratorias intratorácicas.
1 El pequeño tamaño físico del sistema respiratorio de un niño pequeño, un sistema inmunológico que aún está en desarrollo y los altos niveles de exposición a patógenos respiratorios virales hacen sibilancias a la vez más común y más difícil diagnosticar en niños pequeños que en los niños mayores.
3 factores ambientales también juegan un papel importante en el desarrollo y la severidad de las sibilancias. La exposición al consumo de tabaco, tanto antes como después del nacimiento, aumenta significativamente la probabilidad de un resuello en desarrollo infantil.
3 Además, la exposición al tabaquismo en el hogar exacerba los síntomas respiratorios.
3 Hay muchos otros factores ambientales que pueden causar o agravar las sibilancias en los niños, incluyendo casas húmedas, ácaros del polvo, mascotas, alergias a los alimentos, la contaminación del aire y las infecciones.
La utilidad de un diagnóstico de asma en niños en edad preescolar es objeto de debate. Los signos, síntomas y tratamiento descritos por los términos «sibilancias virales episódicas" y "sibilancias atópica" en los niños en edad preescolar son muy similares a "asma episódica" y "asma atópica", respectivamente.
2 El asma es también comúnmente diagnosticada en niños en edad escolar que tenían sibilancias recurrentes anterior. Debido a esto, algunos médicos creen que las sibilancias y el asma son parte del mismo espectro, y que la administración de la "etiqueta" del asma conduce a estrategias de tratamiento más adecuadas.
4 Otros son reacios a hacer un diagnóstico de asma cuando la patología en niños en edad preescolar es en gran parte desconocido, y puede ser no intencionados consecuencias sociales y psicológicas de un diagnóstico de asma que más tarde resulta ser transitoria.
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en la práctica, la determinación de una causa definitiva de sibilancias en niños en edad preescolar requiere un enfoque a largo plazo, con la consideración de la probabilidad de las causas comunes, descartando enfermedades congénitas o adquiridas graves y evaluación de la respuesta del niño al tratamiento. El objetivo de la atención primaria debe ser proporcionar control sintomático, para administrar factores agravantes y para controlar al niño en lugar de proporcionar un diagnóstico firme, ya que la presentación puede cambiar con el tiempo. Empresas El causas de sibilancias en niños en edad preescolar
El primer paso en la evaluación de las sibilancias en un niño pequeño debe ser el establecimiento de la duración de los síntomas han estado presentes. Si hay un inicio reciente, súbito de sibilancias (es decir, el mismo día o dentro de unos pocos días) y no hay una causa obvia, por ejemplo, enfermedad viral, considere la posibilidad de un cuerpo extraño inhalado. Si la sibilancia es de reciente comienzo, pero una infección del tracto respiratorio superior concurrente está presente, tenga en cuenta las sibilancias virales episódicas o bronquiolitis. Si las sibilancias ha estado presente durante varias semanas /meses o si el niño ha presentado varias veces con sibilancias, sibilancias considerar atópica. Sin embargo, los síntomas también pueden deberse exclusivamente a las infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior.
inhalada cuerpo extraño
Un elemento que es aspirado en el sistema traqueobronquial y se queda bloqueado puede causar sibilancias inicio agudo y seco la tos y la reducción de ruidos de los pulmones.
5 El hallazgo clave en un niño con un cuerpo extraño inhalado es que los síntomas comenzaron después de un episodio de asfixia o tos severa.
5 sin embargo, este episodio no es siempre respetado y los niños no pueden voluntariamente la información.
5 Si el diagnóstico se retrasa otros síntomas pueden estar presentes, incluyendo disnea y tos húmeda con la producción de esputo.
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las complicaciones graves de un cuerpo extraño inhalado (incluyendo neumonía, neumotórax y edema subglótica) son más probables cuando se hace el diagnóstico de más de 24 horas después de la inhalación.
5 las complicaciones a largo plazo, tales como la neumonía recurrente, abscesos pulmonares y bronquiectasias, ser más probable el diagnóstico ya se ha retrasado.
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los niños con un cuerpo extraño inhalado sospecha requieren derivación inmediata a un departamento de emergencia o pediatra.
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bronquiolitis
la bronquiolitis es una infección aguda de las vías respiratorias inferiores las vías que se presenta principalmente en niños pequeños, y es más común en invierno.
1 y generalmente es causada por el virus sincitial respiratorio (VSR).
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en un niño con bronquiolitis, taquipnea, tos , la hiperinflación de los estertores del pecho y fino inspiratorio es probable.
6 a corta, tos apretado es probable que se presente, y las secreciones de las vías respiratorias jugar un papel significativo en la obstrucción.
6 El niño también puede tener un bajo grado fiebre (< 39 ° C).
6 Un alto grado de fiebre puede indicar otro diagnóstico, tales como la neumonía, aunque las sibilancias es poco frecuente en niños con neumonía bacteriana.
La bronquiolitis es la causa más frecuente de sibilancias en niños de uno a seis meses.
1 por la edad de diez meses, la incidencia de la bronquiolitis es mucho menor, y es raro que después de un año de edad.
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Para más información sobre la bronquiolitis, ver:. "La bronquiolitis en los bebés", BPJ 46 (sep 2012)
episódica sibilancias virales
sibilancias virales episódicas, también conocido como sibilancia no atópica, sibilancias está asociada con infecciones virales del tracto respiratorio superior (URTI).
2 niños con sibilancias episódicas virales no suelen mostrar síntomas respiratorios entre los episodios de infección viral. Los virus causantes más comunes incluyen rinovirus, coronavirus, metapneumovirus humano, virus de la parainfluenza y adenovirus.
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Los síntomas incluyen sibilancias y disnea aguda, por lo general con la tos, poco después de la aparición de una enfermedad del tracto respiratorio superior. Los niños con sibilancias virales agudas son poco probable que tenga estertores en el pecho, como se ve en niños con bronquiolitis. Además, la bronquiolitis es por lo general un único episodio de enfermedad aguda, en comparación con las infecciones recurrentes con sibilancias virales.
sibilancias virales episódicas es más común en los niños desde la edad de diez meses hasta la edad de tres años.
1 Niños que el desarrollo de sibilancias como un síntoma de la infección viral por lo general tienen menos episodios lo largo del tiempo,
2 y la mayoría de los niños con sibilancias sin atopia concurrente crecerá fuera de sus síntomas por, o poco después, la edad escolar. Sin embargo, algunos niños con sibilancias virales episódicas pasarán a tener un diagnóstico confirmado de asma.
atópica sibilancias
sibilancias atópica, sibilancias o de múltiples gatillo, es recurrente /sibilancias persistentes, asociada con características atópicas y múltiples factores agravantes de, por ejemplo, aire frío, la noche, el ejercicio o la exposición al alergeno.
2 Los síntomas ocurren cuando el niño no tiene una enfermedad viral, y las exacerbaciones más graves estarán presentes cuando el niño tiene una enfermedad viral.
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Los niños con sibilancias atópica se encuentran típicamente tener, sibilancias bilaterales generalizada y /o roncus, que son más prominentes en la exhalación, junto con tos, disnea, espiración prolongada, aumento de la frecuencia respiratoria y opresión en el pecho.
1, 7 Un niño con sibilancias recurrentes con signos de atopia o eczema, las pruebas positivas de punción cutánea o una historia familiar de asma o atopia se puede considerar que tienen sibilancias atópica.
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atópica sibilancias es inusual en un niño menor de dos años (aunque existe), sino que se convierte en la forma dominante de las sibilancias después de la edad de tres años.
1 en la práctica, parece que casi todos los niños con sibilancias atópica van a ser diagnosticados con asma después de alcanzar la edad escolar. De vez en cuando, un niño que inicialmente tiene sibilancias que sólo se produce con infecciones respiratorias virales desarrollará síntomas de intervalo en el tiempo y sibilancias en respuesta a otros factores desencadenantes, antes de ser finalmente diagnosticados de asma durante la infancia.
sibilancias bebé transitoria
sibilancias bebé transitoria es un término epidemiológica de sibilancias autolimitada que se produce en niños de hasta tres años.
4 el término ha limitado la utilidad clínica, pero se utiliza comúnmente en la literatura para describir el grupo de niños con sibilancias recurrentes que crecen fuera de sus síntomas por tres años de edad.
los niños en este grupo son generalmente nacen con vías respiratorias más pequeñas, han reducido la función pulmonar desde el nacimiento, no tienen un aumento antecedentes familiares de atopia o asma en comparación con los niños sin sibilancias y, a menudo han estado expuestos al humo del tabaco en el período prenatal.
4 prematuridad y el bajo peso al nacer también pueden ser factores de riesgo para las sibilancias bebé transitoria.
En general, no es posible diferenciar clínicamente transitoria sibilancias bebé de otras formas de sibilancias.
evaluación de un niño con sibilancias
la historia es el aspecto más importante de la evaluación de las sibilancias en un niño pequeño.
2 es importante describir las sibilancias a el padre /cuidador y comprobar que este se ajuste a su descripción de los síntomas del niño. La mayoría de la gente usa la palabra "sibilancias" para describir una amplia gama de sonidos audibles aliento, sin embargo, la definición clínica es específica -. Un sonido agudo, musical o silbido procedente del pecho
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Consultar sobre:
la naturaleza y la duración de la sibilancia, incluyendo si está presente constantemente o intermitentemente
la presencia de otros síntomas
factores desencadenantes exacerbar y respiratorias
los episodios previos
el estado de fumador del hogar
Si el niño ha tenido alguna vez eczema u otros síntomas o signos de atopia
Si hay una antecedentes familiares de atopia
En la exploración física se utiliza principalmente para ayudar a identificar las causas potencialmente graves de sibilancias. Idealmente, las sibilancias del niño debe ser evaluado durante el examen para confirmar que se ajusta a la definición clínica de sibilancias, pero esto no siempre será posible.
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El examen debe incluir una evaluación general del niño , incluyendo la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la temperatura y la saturación de oxígeno (si Oximetery pulso está disponible). En un niño con sibilancias agudas, el examen debe evaluar si la infección del tracto respiratorio superior concurrente está presente, por ejemplo, otitis media o faringitis.
8 Observar el pecho del niño para determinar si hay signos de dificultad respiratoria y la hiperinflación, por ejemplo, intercostal en el dibujo y el uso de los músculos accesorios. Realizar la auscultación del pecho del niño y tomar nota de cualquier sibilancias o crepitaciones y si hay sonidos focales.
Laboratorio de investigaciones y respiratorias no se utilizan generalmente para la evaluación de las sibilancias en niños en edad preescolar.
2 Investigaciones posteriores, tales como la radiografía de tórax, se reserva generalmente para niños en los que los síntomas han estado presentes desde nacimiento o para los niños con sibilancias que es inusualmente severa, no responde a un proceso de tratamiento o se acompaña de manifestaciones clínicas inusuales.
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pico-flujo, la espirometría y otras evaluaciones de la función pulmonar son en general no utilizar en niños menores de cinco años ya que no pueden proporcionar un resultado fiable y consistente entre las pruebas.
7 Francia El tratamiento de las sibilancias en niños
El tratamiento de los niños en edad preescolar con sibilancias debe comenzar con una discusión clara con los padres /cuidadores sobre el pronóstico probable de la enfermedad y las limitaciones del tratamiento del niño. Explica que el diagnóstico generalmente se aclarará con el tiempo y que el tratamiento farmacológico puede ser utilizado para aliviar los síntomas, pero no altera la historia natural de las sibilancias del niño, ni prevenir el desarrollo de asma.
1-3 Regular reevaluación de los síntomas del niño serán necesarios como el tipo de sibilancias puede cambiar con el tiempo, antes de la edad de cinco años.
intervenciones de estilo de vida para prevenir las exacerbaciones
un niño de corta edad que presentan sibilancias proporciona una buena oportunidad para animar a todos los adultos de la casa para dejar de fumar. Dar consejos para dejar de fumar y apoyar cuando sea necesario y registrar el estado de fumar miembros de la familia. El tabaquismo materno durante el embarazo también se debe desalentar.
factores agravantes, como la vivienda húmedo y calefacción inadecuada en invierno, deben ser discutidos y los padres ayudaron con soluciones siempre que sea posible, ya que se han encontrado para reducir los síntomas respiratorios de la infancia .
estrategias de prevención de la infección deben ser discutidos, especialmente para los niños con sibilancias virales episódicas. Los niños deben estar al día con su esquema de vacunación y recibir la vacuna contra la gripe cada año. lavarse las manos regularmente y las buenas prácticas de higiene deben ser animados a evitar la transmisión de infecciones en los entornos domésticos o de cuidado diurno.
evitar los alérgenos durante mucho tiempo ha sido discutido como una intervención temprana para las sibilancias y asma. Sin embargo, parece que hay un beneficio limitado para intentar evitar la alergia y la intervención puede ser difícil y costoso
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Para más información sobre dejar de fumar, consulte:. "Propiciar embarazos libres de humo: el papel de las atención primaria ", BPJ 50 (febrero de 2013) y" actualización sobre dejar de fumar ", BPJ 33 (diciembre de 2010).
el tratamiento de los episodios agudos de sibilancias
BronchodilatorsInfants con bronquiolitis en general no debe ser tratado con broncodilatadores, ya que proporcionan un beneficio mínimo.
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Los niños menores de cinco años con sibilancias episódicas virales o atópica pueden pusieron a prueba en un broncodilatador de acción rápida para el control sintomático.
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Cuando sea necesario, el tratamiento broncodilatador debe ser con una acción corta beta-agonista (SABA).
2, 3 Salbutamol, 100 microgramos, según sea necesario, hasta un máximo de 800 microgramos por día, se recomienda el los niños.
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Esta debe ser administrada por inhalación usando un espaciador y la máscara. Instrucción sobre el uso y la limpieza del dispositivo debe ser administrada.
beta-agonistas de acción prolongada (ABAP), mientras que potencialmente eficaz para los niños pequeños con sibilancias, generalmente no se recomiendan, ya que hay pocos estudios en fuertes joven los niños que ilustran su beneficio o la seguridad.
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la teofilina no está recomendado para uso en niños con sibilancias o asma.
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Oral corticosteroidsIn un niño con sibilancias hospitalización aguda grave que requiere , se recomiendan los corticosteroides orales, y se pueden dar a la espera de la transferencia. En un niño con sibilancias agudas graves, que no requiere hospitalización, el uso de corticosteroides orales es menos claro, y debe basarse en el juicio clínico. La evidencia de la eficacia de los corticosteroides orales en niños menores de cinco años es limitada ya menudo contradictorias, y la mayoría de los estudios se centran en los niños mayores.
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Si es necesario, la prednisolona oral se puede dar en 1 - 2 mg /kg por día, hasta un máximo de 40 mg, durante tres días
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La práctica de dar a los padres una "vuelta de bolsillo" receta para los corticosteroides que no se recomienda previa. niños en edad escolar, ya que no se ha demostrado que previene las exacerbaciones o ingreso hospitalario en este grupo de edad.
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Los corticosteroides orales se asocia con una serie de efectos adversos cuando se utiliza por períodos cortos, incluyendo el apetito , cambios del estado de ánimo y el comportamiento. Cuando se utiliza por períodos más largos (más de tres meses) los efectos adversos pueden ser graves, incluida la reducción del crecimiento, cambios en la piel, debilidad muscular, síndrome de Cushing, debilitamiento de los huesos y aumenta el riesgo de diabetes.
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h3> Prevención síntomas entre los episodios
niños inhalada corticosteroidsIn con respiración sibilante atópica que tienen síntomas entre los episodios virales, consideran que el uso de corticosteroides inhalados (ICS).
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En los niños con sibilancias virales episódicas tratamiento con ICS es menos eficaz y no es comúnmente recomendada.
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el tratamiento con corticosteroides inhalados en niños menores de cinco años con sibilancias es sólo el control de los síntomas, y no tiene ningún efecto sobre la historia natural a largo plazo de la condición, y no reduce la probabilidad de que un niño desarrolle sibilancias persistentes o progresar a lo largo del tiempo el asma.
1-3 la respuesta al tratamiento con corticosteroides inhalados en los niños más pequeños es generalmente inferior a la observada en niños mayores.
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El ICS recomendadas en niños menores de cinco años es de fluticasona 50 - 100 microgramos, dos veces al día, a través de un dispositivo espaciador y la máscara, para un máximo de tres meses
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El. ICS se deben suspender (después de la reducción) en lugar de reducirse, una vez que los síntomas se resuelven de intervalo. El tratamiento a corto plazo con el ICS es tan eficaz como el uso continuo en los niños en edad preescolar, y puede limitar los efectos adversos.
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El uso de corticoides en niños pequeños puede causar varios efectos adversos. Los más significativos se reduce el crecimiento en altura, con estudios que encuentran aproximadamente 1 cm menos de altura (que puede persistir) en niños tratados con corticosteroides inhalados durante dos años en comparación con el placebo.
La supresión suprarrenal 2 también se ha observado en niños que toman ICS,
2, pero por deterioro de la hormona corticotropina (ACTH) pruebas de estimulación puede ser más común de lo que actualmente se reconoce.
Montelukast tiene un papel en el tratamiento episódico y atópica sibilancias
el montelukast, un antagonista del receptor de leucotrienos, es un tratamiento adecuado para controlar los síntomas y las exacerbaciones en los niños con sibilancias de cualquier tipo. El medicamento está actualmente sujeta a criterios de autorización especial para la subvención (véase: "Autoridad Especial Montelukast ha cambiado"). Los criterios de autorización especial permite el uso en niños con sibilancias intermitentes, que es actualmente un uso "off-label".
En los niños en edad preescolar con sibilancias, el uso continuo de montelukast parece reducir moderadamente episodios de sibilancias y el uso intermitente, cuando aparecen los primeros síntomas de una infección del tracto respiratorio superior, puede ayudar a controlar los síntomas y reducir el número de visitas a la atención primaria.
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el montelukast puede ser utilizado solo para la prevención y gestión exacerbaciones de sibilancias, o pueden utilizarse junto con ICS, para evitar tener que aumentar la dosis de ICS para la eficacia. Está disponible en una tableta masticable. La dosis recomendada de montelukast en niños de dos a cinco años es de 4 mg, una vez al día.
10 La duración ideal del tratamiento no está clara. Doce meses de tratamiento continuo parece ser eficaz en la prevención de las exacerbaciones y control de los síntomas de intervalo. Sin embargo, la dosificación a corto plazo, tales como siete ciclos de día iniciadas por los padres o cuidadores cuando se presentan síntomas, también son eficaces en el control de las exacerbaciones y episodios y pueden reducir la dosis combinada total del medicamento.
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efectos adversos clínicamente relevantes han sido reportados en niños que toman montelukast.
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Autoridad Especial montelukast ha cambiado
en noviembre de 2013, se actualizaron los requisitos de la Autoridad Especial para la subvención de montelukast . Los cambios se produjeron debido a la retroalimentación que los requisitos anteriores, en particular el requisito de que las exacerbaciones ser lo suficientemente graves como para requerir hospitalización, eran demasiado restrictiva.
La Autoridad Especial puede ser solicitada por cualquier profesional relevante. Para la aplicación inicial para el manejo de las sibilancias en niños menores de cinco años, ambos de los siguientes criterios deben cumplirse:
El montelukast se va a utilizar para el tratamiento de las sibilancias intermitentes grave (posiblemente viral)
El paciente ha tenido al menos tres episodios de sibilancias agudas en los 12 meses anteriores suficientemente graves como para buscar atención médica
La renovación puede ser de cualquier profesional relevante. La homologación es válida por dos años en el que el tratamiento sigue siendo apropiado y el paciente se beneficia de un tratamiento.
Reconocimiento
Gracias a Dr. Philip Pattemore, Profesor Asociado de Pediatría, Universidad de Otago, Christchurch por revisión de expertos de este artículo.